崔慶同 ，曹藝萌 ，王 平 ，3

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；3.國家中醫(yī)藥管理局區(qū)域中醫(yī)骨傷科診療中心，天津 300381）

腰椎椎體的形態(tài)學改變可大致分為先天性改變和繼發(fā)性改變。先天性改變見于蝶形椎、半椎體等先天性脊柱疾病。繼發(fā)性改變臨床以腰椎椎體壓縮性骨折最為多見，常見于胸（T）12、腰（L）1段椎體，集中在20～49歲的中青年男性，可能與從事高風險社會勞動有關(guān)[1-2]。腰椎間盤突出癥是骨傷科門診的高發(fā)病種，近年來該病發(fā)生率不斷增加，其發(fā)病率占椎管疾病的第1位[3]。腰椎椎體壓縮性骨折與腰椎間盤突出癥可獨立發(fā)生，也可以同時存在。在生物力學上兩種疾病關(guān)系密切，腰椎間盤突出癥常繼發(fā)于腰椎椎體壓縮性骨折。壓縮性骨折椎體鄰近的椎間盤易發(fā)生退變，在軸向的循環(huán)載荷下，不規(guī)則椎體較正常椎體具有更大的椎間隙內(nèi)壓力，導致了椎間盤的突出。另一方面，壓縮性骨折形成過程中造成的終板損傷會引起纖維環(huán)破裂，盤內(nèi)營養(yǎng)缺失，也會導致椎間盤的退變突出[4]。目前臨床以西醫(yī)手術(shù)治療為主，但臨床很多患者對首選手術(shù)治療接受度較低，筆者有幸隨師王平教授臨證，王教授運用中醫(yī)藥聯(lián)合療法保守治療L4椎體壓縮性骨折合并腰椎間盤突出癥1例，緩解癥狀，兼顧功能恢復，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 典型病案

患者男性，50歲，日本人，2018年10月19日初診，自訴腰痛伴左下肢麻脹感3 d?；颊咦喴吻皝砭驮\，無明顯誘因，否認雙下肢寒涼感。小便正常，大便2～3 d未行?；顒訒r疼痛加重，行走困難。查腰椎核磁共振（MR）平掃示：L4椎體壓縮性骨折伴骨髓水腫、周圍軟組織腫脹及兩側(cè)腰大肌局部水腫。L2/3～L5/骶（S）1椎間盤膨出，L2/3～L4/5椎間盤遠側(cè)右后突出、L5/S1椎間盤后突出繼發(fā)相應水平椎管及L2/3～L4/5右側(cè)椎間孔狹窄。查腰骶、小腿外側(cè)、足底部紅外熱成像（圖1）示：左小腿外側(cè)低溫差顯著。左下肢動靜脈彩超示：左下肢動脈硬化，小斑塊形成。左下肢深淺靜脈血流通暢，瓣膜功能良好。查體：患側(cè)直腿抬高試驗陽性（45°），健側(cè)直腿抬高試驗陰性。L4/5、L5/S1棘上韌帶壓痛，雙側(cè)腎區(qū)未及叩擊痛，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)未及壓痛。左小腿外側(cè)皮膚感覺較健側(cè)減退。疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分9分。舌紅，少苔，脈沉細?；颊呔芙^手術(shù)治療，為尋求中醫(yī)保守治療前來就診。診斷為：L4椎體壓縮性骨折合并腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痹病。證候分型：氣滯血瘀型。予中藥湯劑聯(lián)合芒針針刺治療。藥用：黃芪 25 g，當歸 10 g，川芎 10 g，白芍 15 g，生地 10 g，桂枝 6 g，防己 10 g，木瓜 10 g，威靈仙 10 g，梔子 10 g，牛膝 15 g，三七粉（沖服）1 g，甘草 6 g。7劑，每晚1劑。建議患者查腰椎計算機斷層掃描（CT）平掃+三維立體重建進一步明確診斷。囑患者治療期間避免負重行走，盡量保持平臥休息，以促進骨折椎體骨髓水腫的修復，避免加重損傷。同時建議患者佩戴腰圍進行腰部外固定保護。

2診（2018年10月26日）：患者自訴腰部疼痛及左下肢麻脹感較前緩解。VAS評分5分。腰椎CT平掃+三維立體重建（圖2）示：L4椎體高度變矮，呈楔形并骨皮質(zhì)不連續(xù)；L4/5、L5/S1椎間盤后突出。予芒針針刺治療1次。中藥湯劑原方7劑繼服。

3診（2018年10月30日）、4診（2018年11月1日）、5診（2018年11月6日）：患者病情明顯緩解，腰部疼痛及左下肢麻脹感進一步減輕。繼前法治療，予中藥湯劑原方7劑繼服。

6診（2018年11月9日）：患者自訴腰痛及左下肢麻脹感明顯緩解。VAS評分2分?；颊卟∏橼呌诜€(wěn)定。在芒針針刺治療的基礎上，依據(jù)疾病的當前階段和發(fā)展規(guī)律，加以腰椎整合手法治療。

患者繼前法治療，1個月為1個療程，每個療程治療4～6次，每次就診治以腰椎整合手法聯(lián)合芒針針刺治療。4個療程后，2019年2月22日患者復診復查腰椎CT平掃+三維立體重建示：L4椎體骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，L4/5、L5/S1椎間盤后突出。2019年2月23日復查腰椎MR示：L4椎體不規(guī)則凹陷并局部骨質(zhì)不連續(xù)伴骨髓輕度水腫，L2/3～L4/5椎間盤遠側(cè)右后突出、L5/S1椎間盤后突出。對比初診時骨髓水腫和周圍軟組織腫脹有所減輕。復查腰骶、小腿外側(cè)、足底部紅外熱成像（圖1）顯示左小腿外側(cè)低溫差明顯緩解，雙下肢溫差趨于對稱?；颊咦栽V腰部疼痛基本緩解，左下肢麻脹感基本消失。VAS評分1分。

圖1 紅外熱成像圖片F(xiàn)ig.1 Infrared thermal imaging image

按語：L4椎體壓縮性骨折造成了椎管內(nèi)外的結(jié)構(gòu)紊亂，增加了腰椎間盤突出癥的患病風險和復雜程度，但在中醫(yī)理論指導下總的病因病機不變，屬于“骨痹”“腰痹”等范疇，是血離經(jīng)脈，經(jīng)絡受阻，氣血不通所導致的，故提出疼痛急性期口服中藥湯劑消髓化核湯加減治以活血化瘀，通經(jīng)活絡，補氣養(yǎng)血，聯(lián)合芒針針刺療法綜合施治，疾病穩(wěn)定期和疼痛緩解期運用腰椎整合手法調(diào)整腰椎小關(guān)節(jié)紊亂和不良應力。

圖2 腰椎CT平掃+三維立體重建Fig.2 Lumbar CT scan+3D reconstruction

本案初起屬于急性期，疼痛劇烈，活動嚴重受限，中藥治療當以痛為先，以氣血為主，治以活血化瘀，通經(jīng)活絡，益氣養(yǎng)血之法。不僅可以有效緩解疼痛癥狀，還能促進患者下肢動脈血液循環(huán)，改善斑塊。方用消髓化核湯加減，方中重用黃芪為君藥，補氣溫經(jīng)，使氣助血行?，F(xiàn)代藥理作用表明黃芪具有改善病灶的炎性反應、擴張血管、增加供血供氧的作用，有利于促進骨折椎體和受損神經(jīng)的愈合修復[5]。防己、威靈仙祛濕泄熱止痛。黃芪、防己、威靈仙、木瓜4藥共奏消髓化核之功，促進骨髓、周圍軟組織及腰大肌水腫的吸收，臨床尤其適用于破裂型腰椎間盤突出癥[6]。當歸、川芎、白芍、生地養(yǎng)血補血，其中川芎被稱為“血中之氣藥”，既助三七活血散瘀，又可行氣止痛。梔子清熱利濕，消腫止痛。桂枝溫經(jīng)通絡，溫陽通脈，而白芍味苦酸性微寒，桂枝與白芍配伍，剛?cè)岵?，陰陽相兼，散收有度，互補互用。牛膝強筋骨，補肝腎，除瘀血，與木瓜共同引藥下行，是全方重要的引經(jīng)藥。三七粉活血化瘀，消腫止痛。甘草調(diào)和諸藥。

疼痛急性期在口服中藥湯劑基礎上加以芒針針刺具有良好的止痛效果。芒針針刺能夠“刺深邪遠痹”，本案采用的針刺技術(shù)模擬經(jīng)皮椎間孔鏡（TESSYS）技術(shù)手術(shù)入路作為進針點，在觸診引導下毫針直達病變的腰椎節(jié)段和受損的神經(jīng)根周圍，精準的靶點定位可以最大限度地緩解病灶引起的疼痛，同時改善局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能，促進炎性反應吸收，起到“刺之要，氣至而有效”的效果。王平教授認為“瘀血不去，新血不生”，針刺的過程就是一次再損傷的過程，損傷的目的在于誘導局部出血，促進瘀滯的血液排出，誘導出血的過程加快新鮮血液的流通，改變局部血液微循環(huán)，引導損傷部位自我修復，針刺同時可配合拔罐療法，利用負壓力量調(diào)節(jié)深層筋膜的壓力和張力，具有解除肌肉痙攣、緩解疼痛的效果。針藥并用，當氣血運行有度，脊柱源性疼痛和神經(jīng)病理痛均可得到明顯緩解。

芒針操作方法（以L4/5節(jié)段為例）：患者采取俯臥位，用軟墊墊于患者髂前上棘下方使患者骨盆抬高。常規(guī)腰背部消毒，確定責任節(jié)段及責任間盤，模擬TESSYS技術(shù)手術(shù)入路作為進針點，在觸診引導下用0.3 mm×100 mm的芒針（華佗牌）經(jīng)責任棘突間隙患側(cè)旁開約8 cm處進針，進針角度為頭傾0°，與腹側(cè)水平面呈35～45°，進針深度以針尖抵達患側(cè)椎間孔內(nèi)口產(chǎn)生對應下肢皮膚感覺分布區(qū)放射性得氣感為宜。再用0.3 mm×150 mm的芒針（華佗牌）經(jīng)第1進針點外上方進針，進針角度為頭傾60°，與腹側(cè)水平面呈35～45°，進針深度以針尖抵達患側(cè)椎間孔外口產(chǎn)生同樣得氣感為宜。另外用0.3 mm×75 mm的毫針（華佗牌）在觸診引導下經(jīng)椎板間隙入路進針，在責任棘突間隙患側(cè)旁開0.5～1.0 cm處進針，略向頭側(cè)傾斜5～10°，進針深度以針尖穿透黃韌帶抵達椎管內(nèi)產(chǎn)生酸麻脹痛感為宜。行針10 min。如患者病情較重，可3針同時進行提插捻轉(zhuǎn)加大刺激量，效果更佳。起針后用無菌輔料覆蓋針孔處，24 h內(nèi)禁止沾水，避免感染。治療時面對不同體型的患者，進針角度和進針尺寸需結(jié)合體表骨性標志物和臨床經(jīng)驗進行仔細觸診，必要時微調(diào)。

保守治療腰椎椎體壓縮性骨折合并腰椎間盤突出癥，手法是治療技術(shù)的核心。手法治療應遵循“法之所施，使患者不識其苦”的理念，本案患者經(jīng)過針藥治療后，骨髓、周圍軟組織及腰大肌水腫減輕，疼痛明顯緩解，使得腰部肌群痙攣僵硬得到放松緩解，為進一步的腰椎整合手法治療提供了適宜的條件。腰椎椎體壓縮性骨折合并腰椎間盤突出癥造成的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的病理狀態(tài)屬于中醫(yī)學“骨錯縫”范疇，本案采用腰椎整合手法將中醫(yī)骨傷科傳統(tǒng)手法和美式整脊手法相結(jié)合，利用杠桿原理，通過牽拉帶動腰部軟組織被動運動，達到調(diào)節(jié)矯正脊柱骨關(guān)節(jié)位置紊亂，重塑生物力學結(jié)構(gòu)的目的。王平教授認為通過手法的力學作用使得突出的髓核還納復位是一種誤解，實際上是手法作用下神經(jīng)根對突出的腰椎間盤的“躲避”作用，即治療過程中腰椎整合手法使椎間盤與神經(jīng)根之間產(chǎn)生位移，從而松解突出物與神經(jīng)根之間的粘連[7]。另外，髓核突出所產(chǎn)生的化學炎性因子刺激是導致腰痛另一重要原因[8]。整合手法治療能明顯降低引起自身免疫性炎癥的血清免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM）含量，起到鎮(zhèn)痛效果[9]。手法的運用要恰宜得當，要密切關(guān)注疼痛和時間的關(guān)系，故本案病情進展各階段應用紅外熱成像及VAS評分評估預后及轉(zhuǎn)歸。

腰椎整合手法操作方法（以L4/5節(jié)段為例）：患者俯臥于美式整脊床上，術(shù)者先對腰背部肌群行放松手法緩解肌肉痙攣，減低肌肉緊張度。放松手法完畢后，患者采取左側(cè)臥位，左下肢伸直，右膝關(guān)節(jié)屈曲將右足置于左腿腘窩處。術(shù)者立于患者對面，固定右髖。術(shù)者右上方穩(wěn)定手固定右肩，發(fā)力時推肩部向上、向后，左下方接觸手豌豆骨置于L4/5節(jié)段下位椎體棘突右側(cè)，手指超過脊柱（達左側(cè)）呈45°，發(fā)力時滾動患者向前40°以內(nèi)，術(shù)者髖部貼近患者骨盆，當向后向上的牽引力達到最大安全范圍時，由患者右側(cè)向左側(cè)、向床面施加1個小角度、小幅度、小力矩的推力，通常能聽到腰椎小關(guān)節(jié)復位的彈響聲。對側(cè)操作同此。

本案診療過程中，口服中藥湯劑是基礎，腰椎整合手法是核心，芒針針刺貫穿始終，3種中醫(yī)藥療法綜合施治，以痛為先，兼顧功能，能夠在患者病情發(fā)展各階段針對性地發(fā)揮重要作用，同時可以最大限度兼顧患者運動功能障礙、腰椎生物力學結(jié)構(gòu)紊亂、神經(jīng)功能異常、下肢動脈血管硬化斑塊的復雜病情，化繁為簡，有效改善局部病灶與全身整體情況。目前國內(nèi)外學者針對“突出物”的大小、部位與臨床癥狀的研究，結(jié)果均顯示突出物的大小、部位與癥狀輕重無明顯相關(guān)性[10]。本案患者影像學檢查顯示腰椎間盤突出方向與臨床癥狀不一致，但紅外熱成像檢查結(jié)果與下肢癥狀及神經(jīng)定位診斷相吻合。同時該患者腰椎椎體形態(tài)學的改變與左下肢動脈硬化斑塊對病情的外在體現(xiàn)也具有影響。因此，在治療時要綜合分析臨床檢查各要素，重視局部病灶與全身整體的聯(lián)系，加強內(nèi)外兼治，筋骨并重的整體治療觀念。患者定期復診癥狀未復發(fā)，定期復查紅外熱成像顯示左小腿外側(cè)低溫差逐漸緩解，雙側(cè)溫度趨于對稱，與癥狀的改善吻合同步，驗證了治療的針對性與有效性。

2 小結(jié)

臨床上腰椎椎體壓縮性骨折與腰椎間盤突出癥合并出現(xiàn)時，增加了疾病診斷和治療的復雜性。醫(yī)者明確診斷時除了需要臨床癥狀、體征外，還需要影像學檢查、紅外熱成像檢查和神經(jīng)定位診斷作為重要診斷依據(jù)，缺一不可。只有患者的癥狀、體征、影像學檢查、紅外熱成像檢查以及神經(jīng)定位診斷5個要素相吻合，這樣的診斷依據(jù)才是充分的，當出現(xiàn)各要素不吻合時則需要醫(yī)者綜合考慮病情，謹慎選擇手術(shù)治療方案，避免預后不佳。中醫(yī)藥聯(lián)合療法從整體出發(fā)，兼顧局部，豐富了L4椎體壓縮性骨折合并腰椎間盤突出癥的臨床治療方案，同時對其他腰椎節(jié)段也具有指導意義，運用中醫(yī)理論思維解決臨床疑難問題，綜合施治，改善疾病的預后。