馬銘華

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院推拿科，天津 300120）

隨著中國老齡化進(jìn)程不斷推進(jìn)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1]。作為一種常見的慢性關(guān)節(jié)退行性疾病，KOA主要引起關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)硬化及增生[2]。隨著病程進(jìn)展，臨床癥狀以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬腫脹、功能障礙為主[3]，嚴(yán)重時(shí)可伴有不同程度的關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者日常生活[2]。關(guān)節(jié)炎通常累及周圍肌肉、肌腱和韌帶，對(duì)于KOA輕度內(nèi)翻畸形患者來說，組織的修復(fù)是治療和干預(yù)的關(guān)鍵。近年來，針對(duì)KOA輕度內(nèi)翻畸形的流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)等研究逐步展開[4]，而疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)并無明確定論，治療方法也亟待改善[5-7]。針刀法通過切割、鏟剝、分離等手法逐步改善關(guān)節(jié)微循環(huán)、疼痛癥狀及功能，具有良好的臨床療效[8-10]。雖然針刀治療療效確切，然而目前的研究大多以鎮(zhèn)痛、消炎為直接目標(biāo)，而骨骼、肌肉、軟組織修復(fù)方面研究較少。推拿療法在肌肉、軟組織修復(fù)的應(yīng)用受到臨床實(shí)踐肯定，而單純運(yùn)用推拿療法的療效有待提升[11]。因此，本研究嘗試采用針刀與推拿療法聯(lián)合治療KOA輕度內(nèi)翻畸形，旨在提高治療效果并探討其療效機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選擇2017年10月—2019年4月天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院推拿科收治的KOA輕度內(nèi)翻畸形患者70例。根據(jù)患者就診次序編號(hào)，采用隨機(jī)分組系統(tǒng)RandA1.0將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。如表1所示，兩組患者在性別、年齡、病程方面具有較好的一致性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

表1 兩組患者一般情況Tab.1 Comparison of sex，age and course of disease between two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南中KOA分類標(biāo)準(zhǔn)：1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。2）X線示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。3）關(guān)節(jié)液（至少 2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞（WBC）<2 000個(gè)/mL。4）中老年患者（≥40歲）。5）晨僵≤3 min。6）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。7）綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合 1）+2）或 1）+3）+5）+6）或 1）+4）+5）+6），可診斷為KOA。

1.3 病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 以患膝正位X線局部脛股力線解剖角（α）為分級(jí)依據(jù)。在膝關(guān)節(jié)上方約10 cm處找出股骨干內(nèi)外平分點(diǎn)，同時(shí)找出股骨髁間中點(diǎn)，連接這兩點(diǎn)；同樣在膝關(guān)節(jié)下方10 cm處找出脛骨干內(nèi)外中點(diǎn)，同時(shí)找出脛骨髁間嵴中心，連接這兩點(diǎn)。兩線相交外側(cè)形成的角度為局部脛股力線解剖角（α）。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：正常 α 為 170～175°，α>175°為內(nèi)翻畸形，175°＜α≤195°為輕度內(nèi)翻畸形，α>195°為重度內(nèi)翻畸形。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)且X線測(cè)量病情分級(jí)屬輕度者。2）年齡55～75歲。3）自愿受試并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）病情分級(jí)非輕度內(nèi)翻畸形。3）急性半月板、周圍韌帶斷裂損傷、骨折尚未愈合、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤、結(jié)核病、膝關(guān)節(jié)特發(fā)性骨壞死、膝關(guān)節(jié)有內(nèi)置物、患肢有血管神經(jīng)損傷史。4）合并有嚴(yán)重心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病、血友病及其他出血性疾病、精神病。5）55歲以下或75歲以上。6）鹽酸利多卡因注射液過敏史。7）同時(shí)接受其他治療（如藥物、針灸、理療等）。

1.6 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）符合納入標(biāo)準(zhǔn)而未按規(guī)定進(jìn)行治療均為剔除病例。2）受試者依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)，未按規(guī)定治療的病例等均為脫落病例。

1.7 治療方法 觀察組采用整體分層針刀法結(jié)合推拿治療，對(duì)照組僅采用推拿療法。針刀法分別于療程開始的第1、5、10天連續(xù)治療3次。推拿法采用高等醫(yī)藥院校教材推拿學(xué)（第五版）膝關(guān)節(jié)疾病手法治療，每日1次，每次8 min，連續(xù)14次。兩組均于第14天治療結(jié)束后觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)。

針刀法：采用臥位姿勢(shì)，在局部麻醉下進(jìn)行操作，根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙牽涉到肌群韌帶進(jìn)行定位，進(jìn)針點(diǎn)周圍皮膚常規(guī)消毒，用1%利多卡因注射液分別做定點(diǎn)局部麻醉，每個(gè)點(diǎn)注射1 mL。采用1型4號(hào)針刀，刀口線與下肢長軸一致。第1次分別在膝關(guān)節(jié)的髕上囊、脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)外側(cè)膝眼、髕下脂肪墊周圍及鵝足囊周圍尋找陽性反應(yīng)點(diǎn)。以局部有壓痛、硬結(jié)、條索為主要特征。以陽性點(diǎn)為針刀微創(chuàng)點(diǎn)。第2次松解腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起點(diǎn)的粘連、瘢痕。在股骨內(nèi)外側(cè)髁后部壓痛點(diǎn)定位，刀口線與下肢縱軸平行，針體與皮膚垂直，針刀直達(dá)骨面，縱疏橫剝2～3刀，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線成90°，沿骨面向下鏟剝2～3刀，范圍不超過0.5 cm。第3次松解髂脛束：選取髂前上棘下闊筋膜張肌起點(diǎn)、脛骨外側(cè)髁上方1 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，針刀到達(dá)髂脛束病灶層，與肌纖維平行直線松剝數(shù)刀，范圍約0.5 cm。

推拿法：患者仰臥位，醫(yī)者掌揉患肢足三陰經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)，自髖部至踝關(guān)節(jié)，由輕而重，約2 min，然后點(diǎn)、按、指揉、拿捏患肢鶴頂、血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、阿是穴等穴各2 min；患者仰臥屈膝位，醫(yī)者拇指點(diǎn)按內(nèi)外膝眼，并配合大魚際揉法抱揉內(nèi)外膝眼，然后以其余四指按揉小腿膀胱經(jīng)3～5次，最后搓揉小腿肌群；患者仰臥位，醫(yī)者以搖法屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)；患者俯臥位，醫(yī)者按揉、彈撥陰谷、委陽穴3～5次，掌揉患肢足膀胱經(jīng)自臀至踝3～5遍；患者仰臥，醫(yī)者一手服按于膝關(guān)節(jié)外上方固定膝關(guān)節(jié)，另一手握住同側(cè)踝部，對(duì)抗畸形向外側(cè)輕輕扳動(dòng)，在感到阻力后稍加大2～3°。

1.8 觀察指標(biāo)

1）疼痛評(píng)分：采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS），患者根據(jù)自身感受標(biāo)記點(diǎn)到0點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度值（0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛）。

2）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：參照Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定。

3）下肢力線偏移距離：患者站立位，下肢盡量伸直，位于旋轉(zhuǎn)中立位，髕骨指向正前方，雙側(cè)內(nèi)踝相距10 cm。測(cè)量髕骨中點(diǎn)至髖關(guān)節(jié)中點(diǎn)與踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)連線的距離。

4）脛股力線解剖角（α）：拍膝關(guān)節(jié)正位X線。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData2.la建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述。治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分 治療前兩組VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后兩組VAS評(píng)分較治療前均明顯降低（P<0.05）。組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組評(píng)分更低。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 35 3.18±1.20 2.92±1.35*觀察組 35 3.07±1.25 1.14±0.10*#

2.2 膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分 治療前兩組Lysholm評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后兩組Lysholm評(píng)分與治療前相比均有明顯改善（P<0.05）。組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分（±s）Tab.3 Comparison of Lysholm scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表3 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分（±s）Tab.3 Comparison of Lysholm scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 35 41.18±2.85 63.30±5.60*觀察組 35 40.07±3.14 74.26±7.18*#

2.3 下肢力線偏移距離 治療前兩組下肢力線偏移距離無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后兩組分別與治療前相比均有明顯改善（P<0.05）。組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組的改善優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后下肢力線偏移距離（±s）Tab.4 Comparison of offset distance of lower limb force line before and after treatment between two groups（±s） cm

表4 兩組患者治療前后下肢力線偏移距離（±s）Tab.4 Comparison of offset distance of lower limb force line before and after treatment between two groups（±s） cm

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 35 2.08±0.76 1.73±0.71*觀察組 35 1.97±0.72 1.52±0.65*#

2.4 脛股力線解剖角（α） 治療前兩組脛股力線解剖角（α）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后兩組分別與治療前相比均有明顯改善（P<0.05）。組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組的改善優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組患者治療前后脛股力線解剖角（α）（±s）Tab.5 Comparison of anatomical angle of tibiofemoral force line（α）before and after treatment between two groups（±s） °

表5 兩組患者治療前后脛股力線解剖角（α）（±s）Tab.5 Comparison of anatomical angle of tibiofemoral force line（α）before and after treatment between two groups（±s） °

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別 你數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 35 186.80±4.35 182.29±2.55*觀察組 35 185.09±5.26 181.83±1.07*#

3 討論

KOA致病機(jī)制復(fù)雜多變，按照中醫(yī)內(nèi)科病證分型或西醫(yī)保守治療等方法通過改善膝關(guān)節(jié)周圍急慢性損傷所致炎癥，可暫時(shí)緩解癥狀，但難以從根本上解決由周圍軟組織損傷引起不適。采用外治法時(shí)并未根據(jù)病證辨證論治，主要以“經(jīng)筋”理論作為指導(dǎo)，但臨床效果顯著。因此，針對(duì)“筋傷”干預(yù)的重要性逐步凸顯。在中醫(yī)療法中，針刀、推拿和針灸等是較常見的治療手段，雖然其療效顯著，但逐步被聯(lián)合療法替代，主要是因?yàn)槁?lián)合療法的治療效果優(yōu)于單一療法[12-14]。本研究在中醫(yī)“經(jīng)筋”理論指導(dǎo)下采用針刀法聯(lián)合推拿進(jìn)行治療，重點(diǎn)針對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍“筋傷”治療，通過松解法迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛，提升了關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)了關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，緩解了關(guān)節(jié)畸形程度。

縱觀現(xiàn)有中醫(yī)聯(lián)合、中西醫(yī)聯(lián)合療法的研究，幾乎未涉及對(duì)不同臨床分期患者的分層研究[15]。主要是因?yàn)槟壳皩?duì)于臨床分期、療效評(píng)價(jià)等方面尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果難以拓展應(yīng)用[16]。因此，本研究針對(duì)KOA較嚴(yán)重（輕度內(nèi)翻畸形）患者進(jìn)行干預(yù)并開展療效評(píng)價(jià)，研究結(jié)果更加具有針對(duì)性，有助于方法的推廣應(yīng)用。

綜上所述，本研究證實(shí)整體分層針刀法結(jié)合推拿治療KOA輕度內(nèi)翻畸形的有效性、安全性及其作用靶點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，通過分析功能性指標(biāo)的改善情況，探討了調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力改善KOA輕度內(nèi)翻畸形的作用途徑，為KOA治療方法的不斷改進(jìn)提供了依據(jù)。