張依夢，耿立梅，陳杰勇，馬蘊蕾，鄭 強，郭登洲

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院，石家莊 050011；3.河北省衡水市三院，衡水 053000）

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎病例，后經(jīng)專家鑒定本病是由一種新型冠狀病毒引起，被命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）[1]。疫情爆發(fā)后，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局組織中醫(yī)專家深入臨床一線，初步提出本病的中醫(yī)病因病機和治則治法，對具體選方用藥進行思考，以期能夠把握新冠肺炎的核心病機，準確用藥，提升臨床療效，降低危重癥發(fā)生率，降低病死率，提高治愈率，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的作用[2]。對此，國家中醫(yī)藥管理局迅速推出了治療新冠肺炎方劑——清肺排毒湯。筆者就中藥清肺排毒湯聯(lián)合西醫(yī)治療1例重型新冠肺炎情況總結(jié)如下，以期為該病的治療提供臨床思路。該病例報告經(jīng)過患者同意，并已簽署知情同意書。

1 典型病案

患者男性，56歲，主因“發(fā)熱4 d”入院?；颊哂?020年1月22日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，遂于1月25日就診于河北省衡水市第三醫(yī)院。自發(fā)病以來，體溫最高可達39.5℃，伴關(guān)節(jié)疼痛及肌肉酸痛，惡心，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無寒戰(zhàn)，無呼吸困難，納差，寐差，二便可，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。既往史：原發(fā)性高血壓病史3年，平素服用硝苯地平緩釋片，每次20 mg，每日3次；替米沙坦，每次40 mg，每日2次，自訴血壓控制可。無食物及藥物過敏史。個人史：生于河北省衡水市，久居本地。其妻曾去武漢探親，2019年12月29日到武漢漢口，在武漢漢口協(xié)和人民醫(yī)院產(chǎn)科陪床，1月8日到武漢漢口月子中心陪床，1月13日返回衡水市，其妻無發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀，無與其他周圍發(fā)熱、咳嗽人群接觸史（患者系衡水市車站郵局機要科外勤，負責(zé)送機要文件）。無煙酒等不良嗜好。否認家族遺傳病及傳染病史。

1.1 入院體格檢查 體溫38.5℃，心率114次/min，呼吸頻率 20次/min，血壓 135/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），血氧飽和度（未吸氧）88%，吸氧2 L/min后血氧飽和度維持在93%～95%。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

1.2 輔助檢查 胸部計算機斷層掃描（CT）顯示（2020年1月25日）：雙肺感染性病變，考慮病毒性肺炎；血常規(guī)：白細胞3.27×109/L，淋巴細胞0.91×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）48.7 mg/mL，血沉 39 mm/h。病原譜全項均為陰性。

1.3 西醫(yī)診斷依據(jù) 1）流行病學(xué)史：患者妻子2019年12月29日—2020年1月13日于武漢探親，其妻返回衡水市后，無發(fā)熱、咳嗽癥狀。2）患者于1月22日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴關(guān)節(jié)疼痛及肌肉酸痛、惡心。3）血氧飽和度88%（靜息狀態(tài)下，血氧飽和度≤93%）。輔助檢查：胸部CT示：雙肺感染性病變，考慮病毒性肺炎。血常規(guī)可見白細胞、淋巴細胞均減少。查病原譜全項均為陰性。2020年1月27日查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測為陽性。該患者有流行病學(xué)史，符合臨床表現(xiàn)中的3條，且咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，故診斷為新冠肺炎（重型）[3]。

西醫(yī)鑒別診斷：排除流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎；排除肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等；排除非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎、機化性肺炎。

1.4 中醫(yī)診斷依據(jù) 該患者發(fā)病于冬春交接之際，感受疫癘之邪，外有寒濕，內(nèi)有伏燥之邪，溫邪上受，首犯肺，濕熱化毒，壅閉肺氣，肺氣上逆故見干咳而無痰、呼吸困難；外感寒濕之邪，脈絡(luò)郁閉，故見肌體酸痛；濕毒郁肺，樞機不利，故見脈滑；濕易困脾，濕毒阻礙氣機，清氣不升，濁陰不降故見惡心、納差，舌紅，苔黃厚膩，為濕毒閉肺之證。故中醫(yī)診斷為濕毒疫[4]，濕毒閉肺證[3]。

中醫(yī)鑒別診斷：本病需與當令的時行感冒、風(fēng)濕、冬溫等病證相鑒別。

1.5 診斷 1）西醫(yī)診斷：①新冠肺炎（重型）；②原發(fā)性高血壓。2）中醫(yī)診斷：濕毒疫-濕毒閉肺證。

1.6 診療經(jīng)過 治療方案[3]：入院后立即給予吸氧2L/min，隔離治療，給予高蛋白高維生素飲食，口服洛匹那韋利托那韋片（洛匹那韋200mg/利托納韋50mg，艾伯維，批號：H20130693），每次 400 mg/100 mg 體質(zhì)量，每日2次，服用10 d（1月26日—2月5日）；靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg/支，天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：H20103047），每次40 mg，每日2次，使用2 d后（1月26—27日），減量，改為每次20 mg，每日1次，使用2 d后，1月30日停用；患者入院血沉39 mm/h，考慮合并細菌感染，故予靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（250mL：0.4g/瓶，拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司，批號：J20140110），每次0.4 g，每日1次，使用7 d后（1月26日—2月1日），查血沉24 mm/h，抗感染有效，足療程，故2月2日停用；重組人干擾素α2b注射液（1 mL：500萬U/支，天津未名生物醫(yī)藥有限公司，批號：S20000020），每次1 mL，每日2次，霧化，使用10 d后停藥（1月26日—2月5日）。

經(jīng)上述治療1 d后，患者一般情況可，精神可，仍有發(fā)熱，體溫38.7℃，仍有關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，無胸悶及喘憋，無腹痛、惡心及嘔吐，納差，寐差，二便可。1月28日加以國家中醫(yī)藥管理局推薦處方——清肺排毒湯治療，具體處方如下：麻黃9 g，炙甘草6 g，苦杏仁 9 g，生石膏（先煎）30 g，桂枝 9 g，澤瀉9 g，白術(shù) 9 g，茯苓 15 g，柴胡 16 g，黃芩 6 g，半夏9 g，生姜 3 g，紫菀 9 g，款冬花 9 g，射干 9 g，山藥12 g，枳實 6 g，藿香 9 g，水煎服，每日 1 劑，每次200 mL，早晚兩次（飯后 40 min），并配合白米湯溫服。

1.7 療效評定 患者經(jīng)上述治療方案治療，服用中藥湯劑1劑后體溫正常，舌苔由黃厚膩轉(zhuǎn)為黃膩，服藥3劑后飲食睡眠好轉(zhuǎn)，血氧飽和度（不吸氧）97%，舌苔薄膩，服藥6劑后，分別于2月3日、2月5日復(fù)查咽拭子新型冠狀病毒核酸，結(jié)果均為陰性。該患者的癥狀改變見表1，體溫、白細胞、淋巴細胞、血沉改變見表2。舌苔見圖1，影像學(xué)改變見圖2。

1.7.1 療效評定標準 參考文獻[5]：1）治愈：癥狀及體征消失，實驗室及X線等檢查恢復(fù)正常。2）好轉(zhuǎn)：癥狀及體征、實驗室檢查等有所改善，X線檢查肺部病灶尚未完全吸收。3）未愈：病情未見好轉(zhuǎn)。

圖1 患者舌苔變化情況Fig.1 Changes oftongue coatingin the patient

圖2 患者胸部CT變化情況Fig.2 Changes of computed tomography of the patient’s chest

表2 患者白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血沉變化情況Tab.2 Changes of WBC、LYMPH、ESR in the patient

1.7.2 解除隔離和出院標準 參考文獻[3]：1）體溫恢復(fù)正常3 d以上。2）呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。3）肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收。4）連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1 d），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

上述結(jié)果顯示，經(jīng)清肺排毒湯聯(lián)合西藥治療16 d后，患者從癥狀、體征、舌苔、檢驗、肺部CT等方面均有明顯改善，且2次（時間間隔2 d）核酸檢測為陰性，符合療效評定好轉(zhuǎn)標準，且符合出院標準，準予出院。出院后連續(xù)1周電話追蹤隨訪，患者癥狀恢復(fù)，家人一切正常，未見發(fā)熱及呼吸道癥狀。表明清肺排毒湯聯(lián)合西藥對新冠肺炎治療有很好的療效。

1.8 出院注意事項 參考文獻[6]：患者出院后，因恢復(fù)期機體免疫功能低下，有感染其他病原體風(fēng)險，建議應(yīng)繼續(xù)進行14 d自我健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手部衛(wèi)生，避免外出活動；建議出院后第2、4周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診。

2 討論

武漢地處江漢平原東部，屬亞熱帶季風(fēng)氣候，2019年12月以來，武漢屬于暖冬氣候，時值冬季，三九之時，應(yīng)寒未寒，而反熱[7]。《素問·刺法論》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！眳怯挚稍凇稖匾哒摗分兄赋觯骸皽匾咧疄椴?，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！备鶕?jù)新冠肺炎在本省的流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)及病程進展特征，符合中醫(yī)“疫病”的特點，本病屬本虛標實，病因為濕濁疫毒，病機特點為“濕、濁、毒、熱、瘀、虛”，治療以祛邪化濁解毒為要，扶正以補益氣陰為則，依據(jù)不同階段邪正盛衰隨癥加減辨證施治[8]。

清肺排毒湯適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用[9]，該患者屬于重型-濕毒閉肺證，故可使用清肺排毒湯加減治療，方中以麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯為主方，麻杏石甘湯是治療肺熱咳喘的經(jīng)典方劑[10]，加入射干具有宣通肺氣平喘、清熱解毒利咽，以解入里之熱之功?！鹅`樞·本輸》言：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！鄙訇柧褪鞘稚訇柸梗帮嬋胗谖浮馍⒕?，上歸于肺，通調(diào)水道……”，水道就是三焦，水和氣是陰陽平衡的物質(zhì)基礎(chǔ)，利三焦，也是利肺氣[11]。五苓散具有溫陽化氣，利濕行水之用，方中細辛加強通陽化濕作用，共起利三焦、降肺氣之功。疫毒閉肺，必傷及肺氣，正氣不足驅(qū)邪外出，病邪傳入少陽經(jīng)腑，內(nèi)陷半表半里，用小柴胡湯和解少陽，調(diào)暢樞機，透邪外達[12]，半夏、生姜和胃降逆，辛開苦降，兼助柴胡透邪。疫邪內(nèi)閉，肺氣不通，易致里氣郁結(jié)，只清不透，則邪無出路，款冬花宣肺、紫菀瀉肺，一宣一降，加以枳實行氣消積，調(diào)暢氣機，宣通肺氣，以開其閉。濕邪內(nèi)盛，加以藿香芳香化濕。諸藥配伍，使陽氣外達，肺氣即開，疫邪即出，以奏祛濕化濁，清肺透邪之效?！毒霸廊珪分杏涊d：“凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮?！逼⑽改撕筇熘?，胃氣充足，則后天之本穩(wěn)固，食白米湯有極好的滋養(yǎng)脾胃之功[13]，可使谷氣充養(yǎng)，振奮陽氣，助胃氣，扶正氣以抗外邪，亦可充養(yǎng)津液以益汗源，托邪外出，故服藥后食用白粥可助藥力。此方與該患者病機一致，故療效顯著。

在近30年新發(fā)現(xiàn)的傳染病中，呼吸道疾病有50%左右是由病毒引起的[14]。而針對本次新型冠狀病毒感染，目前無特效抗病毒藥物治療[15]，主要以對癥支持治療為主。由于當前證據(jù)的方法學(xué)局限性，糖皮質(zhì)激素的使用仍存在爭議，但是大劑量糖皮質(zhì)激素治療新冠肺炎患者確實存在繼發(fā)感染、遠期并發(fā)癥和排毒時間延長等風(fēng)險[16-18]。而中醫(yī)治療病毒性疾病具有廣譜殺滅和抑制病毒的作用，調(diào)動機體防御能力，調(diào)節(jié)免疫功能，用藥安全無明顯不良反應(yīng)[19]。

中醫(yī)藥治療新冠肺炎的相關(guān)研究目前尚少。此例患者通過使用清肺排毒湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療后，無論從癥狀、體征、影像學(xué)均得到了明顯改善，減少患者身體受到更多的損害，由此證明清肺排毒湯聯(lián)合西藥可增強治療新冠肺炎（重型）患者療效。根據(jù)以上的分析，并獲得90%有效率的臨床療效數(shù)據(jù)支撐[20]，證實清肺排毒湯的普適性與顯效性已毋庸置疑，值得在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。

清肺排毒湯在治療新冠肺炎方面有重要意義，具體療效需要經(jīng)過增加樣本量和前瞻性研究來進一步證實，在今后要堅持中醫(yī)整體觀和辨證施治，針對不同人群、不同體質(zhì)、不同地域以及病情的不同階段，調(diào)整處方配伍，才能更好地利用中醫(yī)藥防治此次疫情[2]，為進一步優(yōu)化現(xiàn)有中醫(yī)診療方案提供一定指導(dǎo)意見，為制定全面、規(guī)范、權(quán)威的新冠肺炎中醫(yī)診療指南作出貢獻。