李燕軍 劉世洲 田彥璋

山西白求恩醫(yī)院普通外科，太原 030000

MAP是AP最為常見的類型[1]，由于患者基礎代謝快，機體處于分解狀態(tài)，出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險較大，因此合理的營養(yǎng)支持作為MAP重要的治療手段不僅可以為機體提供所需的營養(yǎng)物質，而且可以改善組織、器官的功能，進而改善患者預后[2-3]。目前臨床上常用的營養(yǎng)支持方式包括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，經口進食是腸內營養(yǎng)的重要組成部分，但由于與AP的禁食原則背道而馳而被質疑。目前為止我國還沒有公認的MAP患者最佳進食時間和進食標準及方案，為此本研究探討早期經口進食對MAP患者的安全性和有效性，以期對臨床實踐提供經驗與指導。

資料與方法

一、一般資料及分組

回顧性分析2015年4月至2018年6月間山西白求恩醫(yī)院普通外科收治的100例MAP患者臨床資料，MAP診斷均符合2014版《急性胰腺炎診治指南》標準[1]：(1)出現(xiàn)與AP相關的中上腹疼痛；(2)血清淀粉酶升高超過參考范圍上限值3倍；(3)腹部影像學檢查符合AP影像學改變；(4)不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥。排除標準：(1)因腹部外傷、胰腺良惡性腫瘤、膽道蛔蟲癥引起的AP患者；(2)診斷為MSAP、SAP患者；(3)伴有嚴重心、腦血管疾病者；(4)相關數(shù)據不完整者。

按照治療后進食時間將患者分為早期經口進食組和傳統(tǒng)經口進食組，每組50例。早期經口進食組為患者腹痛、腹脹癥狀緩解，伴胃腸功能恢復(腸鳴音3～5次/min且伴排便或排氣)，血清淀粉酶、脂肪酶未降至參考值上限2倍以下時開始經口進食； 傳統(tǒng)經口進食組為患者腹痛、腹脹癥狀緩解，伴胃腸功能恢復，且血清淀粉酶、脂肪酶降至參考值上限2倍以下時開始經口進食。兩組患者進食時均遵循“由慢到快、由少到多、循序漸進”的原則[4-5]，先給予無脂流質飲食，無明顯不適癥狀后依次給予低脂半流質飲食、固體飲食，若進食后病情較前加重則停止進食，繼續(xù)常規(guī)治療。

二、治療方法

所有患者在禁飲食、胃腸減壓、液體復蘇、抑酸抑酶、中心靜脈穿刺后給予完全腸外營養(yǎng)、抗感染、維持水電解質平衡、糾正酸堿平衡紊亂等對癥支持治療；同時根據年齡、體重、尿量、中心靜脈壓等指標調節(jié)補液量。對膽源性胰腺炎患者行內鏡、腹腔鏡、膽囊穿刺引流等解除膽道梗阻、通暢引流，對伴膽囊結石的患者待胰腺炎病情控制平穩(wěn)后行腹腔鏡膽囊切除術；對高脂血癥性胰腺炎患者在給予基礎治療的同時給予降血脂、血漿置換等方式快速降脂，腸外營養(yǎng)中禁止使用含脂肪乳的營養(yǎng)液；對高血鈣性胰腺炎患者在給予基礎治療的同時給予降血鈣、血漿置換等治療；對肝功能異常者給予保肝治療。密切觀察患者生命體征及各項實驗室指標。

三、評估指標

完整收集病史資料，觀察早期經口進食組和傳統(tǒng)經口進食組患者經口進食時間、腹痛或腹脹再次發(fā)生率、血清淀粉酶及血CRP水平升高率、器官功能障礙發(fā)生率、病死率、經口進食后平均住院時間等指標。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

早期經口進食組和傳統(tǒng)經口進食組患者的性別、年齡、病因差異均無統(tǒng)計學意義，兩組患者病因均以膽源性占多數(shù)，其次是酒精性。兩組患者進食后腹痛及腹脹發(fā)生率、血清淀粉酶及血CRP水平升高率、器官功能障礙發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義。兩組各出現(xiàn)1例呼吸功能障礙者，給予鼻導管或面罩吸氧，并根據動態(tài)監(jiān)測血氣分析結果調整氧流量，依據年齡、尿量、血壓、中心靜脈壓等調節(jié)補液量，治療后均好轉。兩組患者均無死亡病例。但早期經口進食組患者的進食時間、住院天數(shù)均顯著短于傳統(tǒng)經口進食組，差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組輕癥急性胰腺炎患者臨床資料的比較

討 論

營養(yǎng)支持作為MAP的一種治療手段，對疾病的轉歸起重要作用[6]。目前研究普遍認為生理情況下胰腺的分泌受神經與內分泌雙重因素調節(jié)，此時進食會促進胰腺內外分泌腺的分泌，加快胰腺組織的自身消化，腸外營養(yǎng)可有效減少食物對胃腸道的刺激，一定程度上減少促胰泌素、胃泌素等分泌，從而使胰腺處于休息狀態(tài)[6]。禁食作為AP的一種治療手段可以使胰腺處于休息狀態(tài)，且有研究表明禁食時間越長越有利于控制胰腺內外分泌功能，從而促使胰腺功能恢復，減少AP各種并發(fā)癥的發(fā)生率，因此Ragins等[7]提出的胰腺休息理論一直作為治療AP的重要指導。

近年來隨著對MAP病理生理的深入研究，胰腺休息理論不斷受到質疑和挑戰(zhàn)。眾多學者認為禁食減少食物對胃腸道的刺激可使腸道蠕動減弱，腸道黏膜容易發(fā)生萎縮，導致腸黏膜通透性增加，進而促進腸道細菌和內毒素易位，這正是AP各種并發(fā)癥發(fā)生率升高和加重SIRS的重要誘因之一。合理的營養(yǎng)支持作為MAP不可或缺的治療手段可以為機體提供所需的營養(yǎng)物質。腸內營養(yǎng)可有效維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常生長，在同樣熱量和能量下，營養(yǎng)恢復與氮潴留均優(yōu)于腸外營養(yǎng)。胃腸道作為人體最大免疫器官，在一定程度上影響著人體正常的免疫功能[8]。經口進食表面上與胰腺休息理論背道而馳，但眾多研究表明經口進食不僅可以為機體提供所需營養(yǎng)物質，同時還可以保護腸道黏膜的完整性，維持腸道正常生理功能，而且通過釋放生長因子和增加黏膜血流量促進腸道黏膜上皮細胞的增生、修復和維護腸黏膜的屏障功能，防止腸道細菌易位，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定[9]。

Eckerwall等[10]研究認為早期經口進食不僅不會加重病情，而且可以促進胃腸道功能恢復，有效縮短住院時間，同時還可以為腸黏膜提供所需營養(yǎng)，防止腸道黏膜的萎縮，促進腸道正常菌群的繁殖和機體免疫功能的維護。趙茂晶等[11]研究同樣認為早期經口進食不僅縮短了患者住院時間，降低住院費用，而且還可以提高患者的免疫功能，維持內環(huán)境穩(wěn)定，改善營養(yǎng)狀況，促進損傷組織的修復，進而改善患者的預后。2013年國際胰腺協(xié)會/美國胰腺協(xié)會的《急性胰腺炎處理指南》指出[12]，AP患者早期經口進食是安全、合理的，早期經口進食不僅可以明顯降低患者局部和全身炎癥反應，同時還可以增強抵抗力、減少各種并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究回顧性分析100例不同時間進食的MAP患者的臨床資料, 結果顯示早期經口進食不僅縮短了患者住院時間，且并未明顯增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率。CRP是判斷AP病情嚴重程度及預后評估的重要炎癥指標。本研究中早期經口進食組CRP升高例數(shù)較傳統(tǒng)經口進食組少，但差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能與本組病例數(shù)相對較少、且為單中心研究有關，有待今后通過多中心、大樣本量進一步研究證實。

綜上所述，對于MAP患者不需要長期禁食，一旦腹痛、腹脹緩解伴胃腸功能恢復即可直接讓患者經口進食，血清淀粉酶降至參考值上限的2倍以下并非必備條件，但要遵守“由慢到快、由少到多、循序漸進”的進食原則，根據患者的具體情況制定最優(yōu)的個體化進食方案，并根據具體情況作出適當?shù)恼{整。

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