蔡潮深 劉超帆 丁廣前

膿毒癥是由于機體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙［1］。目前針對此病的治療,臨床主張開展早期液體復(fù)蘇,早期液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)可改善血流動力學(xué)與組織灌注［2］。但液體復(fù)蘇不足或容量過負(fù)荷會惡化器官功能,因此其中液體使用量是決定患者預(yù)后關(guān)鍵所在［3］。近年來發(fā)展的重癥超聲,它可無創(chuàng)、快捷、連續(xù)地監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化,為評估患者容量、心功能提供了一種新的方法。本研究對重癥超聲在膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇治療過程中的應(yīng)用價值進(jìn)行探索分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年2月～2019年12月收治的膿毒性休克患者63例,隨機分為常規(guī)組(32例)及重癥超聲組(31例)。常規(guī)組中男18例,女14例；年齡29～76 歲,平均年齡(48.6±9.2)歲；平均急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)APACHEⅡ(APACHEⅡ)評分(23.1±2.3)分。重癥超聲組中男18例,女13例；年齡27～75 歲,平均年齡(47.9±9.1)歲；平均APACHEⅡ評分(22.8±2.2)分。兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組患者按照膿毒癥診療指南進(jìn)行治療,包括液體復(fù)蘇,測定Lac 水平、ScvO2,祛除感染灶,抗感染,必要時使用去甲腎上腺素維持血壓等治療。重癥超聲組在常規(guī)組基礎(chǔ)上進(jìn)行床旁重癥超聲測量,主要測量參數(shù)包括：下腔靜脈(IVC)內(nèi)徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)(IVC-CI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及肺部B 線情況,根據(jù)以上指標(biāo)綜合判斷患者容量狀態(tài)、心功能情況以及是否出現(xiàn)肺水腫,以達(dá)到指導(dǎo)液體復(fù)蘇,調(diào)整液體復(fù)蘇速度、劑量的目的。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者液體復(fù)蘇6、12 h 以及24 h時的HR、MAP、CVP、Lac、ScvO2、去甲腎上腺素用量、液體復(fù)蘇量、尿量以及預(yù)后情況［肺水腫情況(超聲是否存在B 線)、ICU 住院時間、28 d 病死率］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體復(fù)蘇6、12、24 h 的臨床指標(biāo)比較 兩組患者液體復(fù)蘇6、12、24 h 的HR、MAP、CVP水平及尿量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；重癥超聲組患者液體復(fù)蘇6、12、24 h Lac 水平均低于常規(guī)組,ScvO2水平均高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組去甲腎上腺素用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。重癥超聲組患者液體復(fù)蘇6、12、24 h 的液體復(fù)蘇量分別為(1752.13±83.57)、(2862.86±140.28)、(3572.69±206.28)ml,均少于常規(guī)組(1539.62±60.34)、(2542.43±152.37)、(3303.23±236.76)ml,差 異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較 重癥超聲組肺水腫發(fā)生率12.90%低于常規(guī)組的34.38%,且ICU 住院時間(11.35±1.26)d 短于常規(guī)組的(13.72±1.67)d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的28 d 病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者液體復(fù)蘇6、12、24 h 的臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者液體復(fù)蘇6、12、24 h 的臨床指標(biāo)比較(±s)

注：與常規(guī)組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 兩組患者預(yù)后情況比較［n(%),±s］

表2 兩組患者預(yù)后情況比較［n(%),±s］

注：與常規(guī)組比較,aP＜0.05

3 討論

膿毒癥是由于機體對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙,它已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題,是重癥患者的主要死亡原因之一。膿毒性休克合并嚴(yán)重循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂,死亡率＞40%。有研究［4］證明,早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療的有效性。但因近一半膿毒癥患者出現(xiàn)不同程度心肌損傷,在此基礎(chǔ)上,液體復(fù)蘇過程中,過度擴容將明顯加重心臟前負(fù)荷、損傷心功能、加重組織水腫及缺氧,導(dǎo)致器官功能衰竭,從而增加病死率。因而,在膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療過程中,血流動力學(xué)監(jiān)測在治療過程中的效果觀察、方案反饋與調(diào)整至關(guān)重要,早期合理地選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)膿毒性休克患者的治療。由于傳統(tǒng)的血流動力學(xué)方法如肺動脈漂浮導(dǎo)管(SwanGanz 導(dǎo)管)、脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(PICCO) 均為有創(chuàng)操作,且技術(shù)要求高、價格昂貴。而床旁重癥超聲屬于完全無創(chuàng)的血流動力學(xué)評估工具,它具有操作方便、經(jīng)濟,準(zhǔn)確、持續(xù)、實時等特點,國內(nèi)外已經(jīng)將該技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床,越來越受到重癥醫(yī)生的青睞［5］。

本研究中,在重癥超聲組中,通過床旁B 超可以更早地發(fā)現(xiàn)患者容量欠缺情況,更早進(jìn)行液體復(fù)蘇,同時容量復(fù)蘇過程中不斷進(jìn)行B 超下容量狀態(tài)的判斷,及時發(fā)現(xiàn)補液過程中可能出現(xiàn)的容量超負(fù)荷。因而,可以看到,在組織灌注指標(biāo)上(Lac、ScvO2),重癥超聲組均優(yōu)于常規(guī)組,但液體復(fù)蘇量均低于常規(guī)組,肺水腫發(fā)生率也低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；在預(yù)后方面,重癥超聲組雖然不能改善28 d 病死率,但可以縮短ICU 住院時間。

綜上所述,應(yīng)用重癥超聲技術(shù)指導(dǎo)膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇,有助于實時、動態(tài)評估患者血流動力學(xué)狀態(tài),更好地有效復(fù)蘇,使液體管理精確,減少盲目性,改善組織灌注,降低液體過負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫的風(fēng)險,且可以縮短入住ICU 時間,降低患者費用,值得推廣。