陳秀珍 葉柳芳 陳禮軍

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT),通過(guò)體外循環(huán)過(guò)濾的方式替代腎臟功能,進(jìn)行血液凈化,已成為危重患者救治的重要支持手段［1-3］。為防止凝血阻塞管路,CRRT 治療中需加入抗凝劑,而對(duì)于高危出血患者則主要采用無(wú)抗凝的CRRT治療方法［4］。有研究表明,無(wú)抗凝CRRT 治療過(guò)程中,使用生理鹽水沖洗管路對(duì)預(yù)防體外循環(huán)管路無(wú)顯著作用。對(duì)此,本研究通過(guò)檢測(cè)沖洗與免沖洗患者的凝血指標(biāo)與血小板活性進(jìn)行驗(yàn)證,取得一定成果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年2月本院收治的64例高危出血風(fēng)險(xiǎn)行無(wú)抗凝CRRT 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：①急性或慢性腎衰竭患者；②有高危出血風(fēng)險(xiǎn)；③近48 h 內(nèi)發(fā)生大出血。排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：①口服抗凝劑者；②APTT＜60 s；③血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L；④血流速度＜150 ml/min。全部患者均了解本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容,并簽署知情同意書。獲相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究,并由相關(guān)部門備案。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組32例。實(shí)驗(yàn)組男17例,女15例；年齡25～72 歲,平均年齡(46.28±8.58) 歲；平 均 行CRRT 治 療 次 數(shù)(23.72±4.65) 次。對(duì)照組男14例,女18例；年齡29～74 歲,平均年齡(48.31±8.57)歲；平均行CRRT 治療次數(shù)(25.68±5.49)次。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均使用 Prismaflex CRRT 機(jī)型和M100 血濾器(瑞典金寶公司)進(jìn)行日間無(wú)抗凝CRRT治療。上機(jī)前進(jìn)行肝素的預(yù)沖洗：應(yīng)用1000 ml 生理鹽水(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37022336)+400 mg 肝素(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612)對(duì)管路系統(tǒng)進(jìn)行排氣和沖洗,灌注20 min 后,再用500 ml 生理鹽水將游離肝素沖洗干凈。對(duì)照組患者采用生理鹽水沖洗法：上機(jī)過(guò)程中,每60 min 以100 ml/min 的速度用100 ml 生理鹽水沖洗體外循環(huán)管路及濾器。實(shí)驗(yàn)組則采用免沖洗法,上機(jī)過(guò)程中不進(jìn)行生理鹽水的沖洗［6］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療持續(xù)時(shí)間、體外循環(huán)管路及濾器凝血等級(jí)、凝血功能指標(biāo)水平。體外循環(huán)管路及濾器凝血分級(jí)：0 級(jí)：無(wú)凝血或有數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí)：部分凝血或出現(xiàn)纖維束；Ⅱ級(jí)：明顯凝血；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重凝血,需更換濾器［7］。下機(jī)后對(duì)患者抽血檢測(cè)兩組患者的凝血功能指標(biāo),包括FIB、TT、PT、INR 和APTT 等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療持續(xù)時(shí)間對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者治療持續(xù)時(shí)間(5.39±0.77)h 明顯短于對(duì)照組的(7.81±1.42)h,且治療持續(xù)時(shí)間分布情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者體外循環(huán)管路及濾器凝血等級(jí)對(duì)比 對(duì)照組患者體外循環(huán)管路及濾器的凝血等級(jí)情況顯著優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比 兩組患者FIB、TT、PT、INR、APTT 水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者治療持續(xù)時(shí)間對(duì)比［n(%)］

表2 兩組患者體外循環(huán)管路及濾器凝血等級(jí)對(duì)比［n(%)］

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比(±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比(±s)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＞0.05

3 討論

CRRT 在臨床上的廣泛應(yīng)用,使得體外循環(huán)凝血這一嚴(yán)重影響CRRT 治療效果的因素成為亟待解決的問(wèn)題［1-3］。由于高危出血患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高,治療中主要采用無(wú)抗凝的CRRT 治療方法,在傳統(tǒng)治理過(guò)程中需使用生理鹽水定期沖洗循環(huán)管路,以預(yù)防凝血。有研究表明,生理鹽水沖洗管路對(duì)預(yù)防體外循環(huán)管路無(wú)顯著作用［4］。對(duì)此,本研究通過(guò)檢測(cè)沖洗與免沖洗患者的治療持續(xù)時(shí)間及濾器和管路的凝血情況,并檢測(cè)患者的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo),進(jìn)行驗(yàn)證,取得一定成果。

研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組患者治療持續(xù)時(shí)間(5.39±0.77)h 明顯短于對(duì)照組的(7.81±1.42)h,且治療持續(xù)時(shí)間分布情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組患者體外循環(huán)管路及濾器的凝血等級(jí)情況顯著優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。原因可能是生理鹽水將管路中已形成的凝血纖維束沖走,不利于血栓的進(jìn)一步形成,可有效防止發(fā)生體外凝血的情況。對(duì)照組治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的原因可能是使用生理鹽水增加了濾過(guò)的容量,同時(shí)還增加了護(hù)理的工作量,從而延長(zhǎng)了治療時(shí)間。王麗君等［8］的研究顯示,采用高頻率生理鹽水沖洗對(duì)于CRRT 中濾器和管路的使用時(shí)間并無(wú)顯著影響,因此,生理鹽水沖洗對(duì)CRRT 的治療而言是不可或缺的,但是沖洗頻率仍有待進(jìn)一步研究。而在下機(jī)后的凝血指標(biāo)檢測(cè)可見(jiàn),兩組患者FIB、TT、PT、INR、APTT 水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說(shuō)明生理鹽水的沖洗對(duì)于改善患者的凝血功能并無(wú)意義。郭宏晶等［1］的研究同樣顯示,生理鹽水沖洗對(duì)于血小板活性和凝血酶原活性均無(wú)顯著影響。但由于本研究的對(duì)象選取僅限于高危出血患者,其凝血功能本就已經(jīng)出現(xiàn)一定缺陷,因此生理鹽水沖洗對(duì)于患者凝血功能的影響仍有待于擴(kuò)大樣本行進(jìn)一步研究。

綜上所述,生理鹽水沖洗對(duì)于延長(zhǎng)無(wú)抗凝CRRT的治療時(shí)間來(lái)說(shuō)是不可或缺的,且對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者的凝血指標(biāo)無(wú)顯著影響,免沖洗法在臨床未見(jiàn)明顯的推廣意義,具體影響仍有待進(jìn)一步分析。凝血指標(biāo)的影響研究.護(hù)理研究,2018,32(13):2084-2087.