姚程飛 沈曉燕 徐敏敏

肝細(xì)胞肝癌是最常見的惡性腫瘤之一[1]。目前肝細(xì)胞肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是一個(gè)難題，尋找有效指標(biāo)來識別肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，成為臨床上肝癌研究新的熱點(diǎn)[2-4]?？扇苄岳w維介素蛋白2（soluble fibrinogen-like protein 2，sFGL2）是一個(gè)參與各種免疫過程的重要效應(yīng)分子，包括抗原呈遞、免疫抑制和細(xì)胞凋亡。越來越多的證據(jù)表明，sFGL2 參與多種疾病的發(fā)病機(jī)制，如腫瘤生長、病毒感染、同種異體移植排斥和自身免疫疾病[5-9]。本研究回顧性分析了111 例肝細(xì)胞肝癌患者術(shù)前sFGL2 水平與患者切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況的相關(guān)性，并評估其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013 年2 月—2015 年12 月在浙江省紹興第二醫(yī)院接受肝細(xì)胞肝癌根治性切除術(shù)的患者111 例，本研究經(jīng)浙江省紹興第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床肝細(xì)胞肝癌診斷[1]，年齡≥18 周歲，于本院接受肝癌根治性切除術(shù)，并由病理報(bào)告確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）既往有其他惡性腫瘤史；（2）合并有其他惡性腫瘤；（3）術(shù)前1 周無血常規(guī)資料；（4）術(shù)前無影像學(xué)資料；（5）術(shù)前有急性感染證據(jù)；（6）術(shù)后病理證實(shí)非肝細(xì)胞肝癌診斷；（7）無隨訪資料或失訪。

1.3 資料收集 收集臨床信息包括年齡、性別、既往手術(shù)史、術(shù)前診斷、術(shù)前影像學(xué)資料（腹水、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、肉眼癌栓等）、術(shù)前傳染病史包括乙肝病史、術(shù)前肝功能生化指標(biāo)、術(shù)前血清甲胎蛋白、術(shù)中臨床資料（肝硬化、腹水）、術(shù)后病理資料（腫瘤直徑、數(shù)量、包膜完整狀態(tài)、衛(wèi)星灶、病理分級、血管侵犯等）。門診復(fù)診或電話隨訪，由手術(shù)當(dāng)日開始。隨訪頻率[4]：術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查1 次肝臟CT 或B 超，血清甲胎蛋白、肝功能生化常規(guī)以及胸部X 光片檢測，6 個(gè)月后每3 個(gè)月復(fù)查1 次，2年后每6 個(gè)月復(fù)查1 次。復(fù)發(fā)時(shí)間定義為手術(shù)當(dāng)日到最初發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)之間的時(shí)間間隔。隨訪截止日期2017 年7 月。

1.4 標(biāo)本檢測 術(shù)前1 天抽取靜脈血6mL 靜脈血，分離血漿，-80℃保存；用人sFGL2 的ELISA 試劑盒（批號CSB-E09569h，武漢華美生物工程有限公司）檢測血漿sFGL2 的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料兩組間比較如正態(tài)分布使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，如非正態(tài)分布則使用非參數(shù)法進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。以復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件，采用Kaplan-meier 生存分析法比較兩組無瘤生存率，差異比較使用Log-rank 檢驗(yàn)。單因素、多因素分析使用Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行計(jì)算。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌患者臨床病理資料 肝癌患者總共111例，男93 例，女18 例，平均年齡53.34 歲（29～75歲），中位隨訪時(shí)間30.3 個(gè)月（1.0～52.0 個(gè)月）。sFGL2數(shù)據(jù)屬于正態(tài)分布，其平均值為62.89ng/mL（52.36～89.60ng/mL）。將平均值62.89ng/mL 作為決定值，可以將111 例肝癌患者劃分為低sFGL2 組65 例（占58.56%），高sFGL2 組46 例（占41.44%）。sFGL2 與各臨床參數(shù)關(guān)系如表1 所示，結(jié)果顯示sFGL2 與腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、甲胎蛋白和血管侵犯有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。

2.2 sFGL2 的術(shù)后復(fù)發(fā)評估價(jià)值 復(fù)發(fā)組（n=47）肝癌患者的sFGL2 水平顯著高于未復(fù)發(fā)組（n=64）肝癌患者[（65.36±1.04）ng/mL 比（61.09±0.65）ng/mL，P=0.004]。低sFGL2 組肝癌患者的復(fù)發(fā)率顯著低于高sFGL2 組肝癌患者的復(fù)發(fā)率 [32.31%（21/65）比56.52%（26/46），P=0.016（見表1）]，低sFGL2 組的中位復(fù)發(fā)時(shí)間35.6 個(gè)月，高sFGL2 組的中位復(fù)發(fā)時(shí)間10.3 個(gè)月，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）。見圖1。

2.3 sFGL2 的Cox 回歸分析 單因素Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸模型結(jié)果顯示，腫瘤數(shù)量（OR：1.93，95%CI：1.03-3.63；P=0.039）、腫瘤直徑（OR：2.10，95%CI：1.17-3.74；P=0.012）、術(shù)前sFGL2 水平（OR：2.16，95%CI：1.21-3.83；P=0.009）是肝細(xì)胞肝癌患者切除術(shù)后無瘤生存率的影響因素。將肝細(xì)胞肝癌患者切除術(shù)后無瘤生存率的影響因素導(dǎo)入多因素Cox 回歸模型，結(jié)果顯示，術(shù)前sFGL2 水平是評估肝細(xì)胞肝癌患者切除術(shù)后無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子（OR：1.90；95%CI：1.01-3.53；P=0.044）。見表2。

3 討論

目前肝癌患者切除術(shù)后5 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較高，嚴(yán)重影響肝細(xì)胞肝癌患者治療的效果[10]。因此，探索預(yù)測肝細(xì)胞肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)成為目前臨床上亟待解決的問題。腫瘤免疫微環(huán)境在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的作用已經(jīng)被廣泛研究[11]。腫瘤通過增強(qiáng)Tregs 抑制能力和損傷效應(yīng)T 細(xì)胞殺傷功能構(gòu)建成能高度免疫抑制微環(huán)境。而sFGL2 作為Tregs 細(xì)胞的效應(yīng)分子，被認(rèn)為在抑制抗腫瘤免疫應(yīng)答中起作用[12-13]。研究表明，在小鼠腎癌模型中sFGL2 的表達(dá)明顯升高，同時(shí)CCL1、CXCL9 和HMGB1 的表達(dá)也顯著上調(diào)，基因表達(dá)譜改變被認(rèn)為有助于逃避腫瘤中的免疫監(jiān)視[14]。最近報(bào)道sFLG2通過誘導(dǎo)多種免疫抑制機(jī)制促進(jìn)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）的進(jìn)展。與低級別膠質(zhì)瘤相比，GBM 腫瘤具有更高的sFGL2 mRNA 和蛋白水平，并且升高的sFGL2 水平與GBM 患者的總體存活率較低有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)抗sFGL2 抗體治療顯著延長存活時(shí)間[15]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，sFGL2 在腦浸潤的T 細(xì)胞中誘導(dǎo)了共抑制受體TIGIT 的表達(dá)。T 細(xì)胞中升高的TIGIT 表達(dá)可抑制膠質(zhì)瘤中的抗腫瘤免疫應(yīng)答，這可能是sFGL2促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的可能機(jī)制[16]。此外，LX2 細(xì)胞分泌的sFGL2 蛋白在體外以劑量依賴的方式抑制肝癌患者的CD8+T 細(xì)胞增殖，用抗體阻斷sFGL2 可顯著增強(qiáng)CD8+T 細(xì)胞的增殖[17]。這些數(shù)據(jù)表明sFGL2 是腫瘤中的關(guān)鍵免疫抑制調(diào)節(jié)劑，并且可以作為腫瘤免疫療法的新靶標(biāo)。因此，sFGL2 可以更加準(zhǔn)確反映肝癌患者的發(fā)生發(fā)展情況，從而對肝癌患者的預(yù)后產(chǎn)生巨大的影響。

表1 sFGL2 與肝細(xì)胞肝癌臨床特征之間的關(guān)系（例）

圖1 肝細(xì)胞肝癌患者切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)Kaplan-meier 曲線

表2 肝細(xì)胞肝癌患者切除術(shù)后影響無瘤生存率的Cox 回歸分析

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組肝癌患者的sFGL2 顯著高于未復(fù)發(fā)組肝癌患者（P=0.004）。且低sFGL2 組肝癌患者的復(fù)發(fā)率為32.31%，高sFGL2 組肝癌患者的復(fù)發(fā)率為56.52%，同時(shí)高sFGL2 組肝癌患者的生存時(shí)間低于低sFGL2 組肝癌患者。sFGL2 與腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、甲胎蛋白和血管侵犯有顯著相關(guān)性，提示sFGL2 在肝癌發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。通過單因素Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸和多因素Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前sFGL2 水平是評估肝細(xì)胞肝癌患者切除術(shù)后無瘤生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，說明sFGL2 可以預(yù)測和評估肝癌患者切除術(shù)后無瘤生存率。通過術(shù)前檢測肝癌患者sFGL2 水平，可以更加精確的對肝細(xì)胞肝癌患者術(shù)后療效進(jìn)行評估。

綜上所述，sFGL2 是一個(gè)簡便、高效、易檢測、低成本且獨(dú)立的肝細(xì)胞肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測指標(biāo)。通過在肝細(xì)胞肝癌治療過程中評估sFGL2 水平，可以幫助臨床醫(yī)生為肝癌患者制定更加個(gè)性化和準(zhǔn)確的肝細(xì)胞肝癌綜合治療方案，從而達(dá)到提高肝細(xì)胞肝癌治療效果的目的。