陳志芬 葉俏慧 逄錦熙 林小余 許燕飛

單側(cè)空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）是卒中后高發(fā)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為患者不能察覺或反應(yīng)對(duì)病灶對(duì)側(cè)空間的視覺、聽覺、軀體感覺以及運(yùn)動(dòng)刺激[1]。在康復(fù)過程中USN 表現(xiàn)較為隱蔽，康復(fù)時(shí)間長，近年研究發(fā)現(xiàn)，鏡像視覺反饋（mirror visual feedback，MVF）訓(xùn)練基于動(dòng)作觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制對(duì)患者起到視覺刺激的感官效果[2]。但單一的康復(fù)方法未能使患者得到快速恢復(fù)。USN 屬中醫(yī)“竅閉神匿”，針灸具有活血行氣通絡(luò)之效，可改善卒中后患者的認(rèn)知，運(yùn)動(dòng)及生活自理能力[3]。其中“益髓醒神”針選取百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、風(fēng)池穴，采用顳三針療法，可達(dá)到通竅醒腦，神形貫通的目的。本研究以益髓醒神針刺法聯(lián)合MVF 治療USN，通過評(píng)估相關(guān)康復(fù)指標(biāo)，以期發(fā)現(xiàn)USN 的中西醫(yī)結(jié)合治療新途徑。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016 年6 月—2018 年12 月在杭州市中醫(yī)院康復(fù)科出血或缺血性右大腦半球卒中左側(cè)偏癱患者80 例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，各40 例。本研究經(jīng)過杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡40～75 歲；（2）符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）》[4]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病并經(jīng)頭顱CT和MRI 證實(shí)確診為單獨(dú)的右半球腦卒中；（3）經(jīng)線段刪除試驗(yàn)、直線評(píng)分試驗(yàn)、數(shù)字消去法、自由畫圖測(cè)試，其中有兩項(xiàng)結(jié)果異常同時(shí)伴有典型臨床表現(xiàn)；（4）神志清楚，生命體征穩(wěn)定，無失語。

1.3 排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大腦雙側(cè)及左大腦半球損害、失語、嚴(yán)重認(rèn)知障礙以及不能配合檢查治療者；（2）合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾??；（3）伴有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)及肌肉病變或畸形；（4）無法配合針刺治療；（5）頭皮針刺部位有明顯手術(shù)瘢痕或嚴(yán)重感染、頭部潰瘍和創(chuàng)傷。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因病情變化，不能完成所有周期或不宜繼續(xù)接受治療者；（2）患者或家屬不愿繼續(xù)配合并退出。

2 方 法

2.1 干預(yù)方法 所有患者均接受常規(guī)治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如健康教育、心理護(hù)理、視掃描訓(xùn)練、觸摸感覺訓(xùn)練、作業(yè)治療及日常生活訓(xùn)練。每次45min，每天2 次，每周5 天。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合MVF 訓(xùn)練，每次20min，每天1 次，每周5 天。研究組在MVF 訓(xùn)練同時(shí)給予益髓醒神針刺治療，每次20min，每天1次，每周5 天。兩組均連續(xù)治療4 周。并于治療前及治療4 周后對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)康復(fù)指標(biāo)評(píng)估，包括USN 程度、肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能、焦慮及抑郁狀態(tài)以及生活質(zhì)量。（1）MVF 訓(xùn)練：在患者身體正中偏患側(cè)處放置一平面鏡，平面鏡無反射面方向?qū)τ诨贾瓷涿鎸?duì)于健肢，平面鏡鏡面與兩肢距離相近，由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者健肢完成肩關(guān)節(jié)前屈、肘關(guān)節(jié)屈曲及伸展、前臂旋前及旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、手指的伸展抓握動(dòng)作在內(nèi)的5 個(gè)動(dòng)作[7]。每個(gè)動(dòng)作均需盡量達(dá)到最大關(guān)節(jié)舒展程度，并持續(xù)4min。之后引導(dǎo)患者通過觀察健肢在平面鏡中的運(yùn)動(dòng)軌跡成像，聯(lián)想患肢的運(yùn)動(dòng)成像。（2）益髓醒神針刺：百會(huì)穴、風(fēng)府穴、風(fēng)池穴、懸鐘穴、顳三針。百會(huì)穴進(jìn)針后沿皮平刺0.5～0.8 寸，風(fēng)府穴直刺或向下斜刺0.5～1.0 寸，風(fēng)池穴進(jìn)針后向咽喉方向斜刺0.8～1.2寸，懸鐘穴直刺0.5～1.5 寸留針。顳三針分別為耳尖直上2 寸為第一針，其前移1 寸為第二針，后移1 寸為第三針，進(jìn)針時(shí)針尖向下與頭皮成15～20°，慢慢捻轉(zhuǎn)刺入，深度1.2～1.5 寸。從進(jìn)針至出針期間，每相隔10min 行1 次捻轉(zhuǎn)手法。

2.2 觀察指標(biāo) 于治療前后記錄：（1）USN 程度[5]：行直線二等分試驗(yàn)、線段劃銷試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、平面圖形臨摹試驗(yàn)。0 分為正常；1～3 分分別代表輕度、中度、重度異常。（2）肢體運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表[6]（Fugl-Meyer motor assessment scale，F(xiàn)MA），分為上肢和下肢兩部分評(píng)估，其中上肢包括33 項(xiàng)，滿分66 分，下肢包括17 項(xiàng)，滿分34 分，各個(gè)動(dòng)作評(píng)分范圍為0～2 分，總分為100 分。評(píng)分越高表示各肢體部分運(yùn)動(dòng)功能越好。（3）日常生活活動(dòng)能力：采用Barthel 指數(shù)[7]（Barthel index，BI），包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10 項(xiàng)內(nèi)容。評(píng)分結(jié)果可分為三個(gè)等級(jí)，A 級(jí)：61～100 分，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成日常活動(dòng)，生活基本自理；B 級(jí)：41～60 分，有中度功能障礙，生活需要幫助；C 級(jí)：≤40 分，有重度功能障礙，生活完全依賴。（4）認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表[8]（mini-mental state examination，MMSE），共30 個(gè)條目，每個(gè)條目回答正確計(jì)為1 分，回答錯(cuò)誤計(jì)為0 分，將所有題目的得分相加，0～9 分為重度；10～20 分為中度；21～26 分為輕度；27～30 分為正常。（5）焦慮、抑郁程度：采用焦慮、抑郁自評(píng)量表[9]（self-rating depression scale，SDS；Self-rating anxiety scale，SAS），每個(gè)量表均有20 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目之和為粗分，用粗分乘以1.25 即得標(biāo)準(zhǔn)分，以標(biāo)準(zhǔn)分50 分作為焦慮及抑郁狀態(tài)的分界值，分值越高則越嚴(yán)重。焦慮標(biāo)準(zhǔn)分：50～59 輕度，60～69中度，≥70 重度；抑郁標(biāo)準(zhǔn)分：53～62 輕度，63～72 中度，＞72 分重度。（6）生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表[10]（the MOS 36 item short from health survey，SF-36），包含8 個(gè)維度，36 個(gè)條目，得分采用[（原始分-最低可能得分）/一般平均可能得分×100]進(jìn)行轉(zhuǎn)換，經(jīng)轉(zhuǎn)換后各維度得分范圍為0～100，得分越高，生活質(zhì)量越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和配對(duì)t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用軼和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)（雙側(cè)）。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者一般資料比較對(duì)照組有2 例患者因病情變化退出研究，最終納入38 例；研究組有1 例因個(gè)人原因退出研究，最終納入39 例。兩組患者年齡、BMI、病程、性別、腦卒中性質(zhì)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.2 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后USN 比較 兩組患者入院時(shí)USN 程度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），均處于中重度異常。而經(jīng)過4 周不同康復(fù)治療方案后，兩組患者各評(píng)估方法USN 程度均出現(xiàn)明顯下降（對(duì)照組：Z=3.919、4.342、4.242、4.482，研究組：Z=4.982、4.907、4.929、5.069，P＜0.05）；研究組相比對(duì)照組下降程度更加明顯（Z=2.582、2.775、2.398、2.685，P＜0.05），見表2。

表1 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者一般資料比較

表2 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后USN 比較（分，）

表2 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后USN 比較（分，）

注：對(duì)照組采用鏡像反饋訓(xùn)練；研究組采用益髓醒神針+鏡像反饋訓(xùn)練；USN 為單側(cè)空間忽略；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.3 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較 兩組患者入院時(shí)上肢、下肢及總分FMA 量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過4周不同康復(fù)治療方案后，兩組患者上、下肢及總分均明顯上升（對(duì)照組：Z=23.771、13.430、23.708，研究組：Z=21.123、15.950、26.485，P＜0.05）；且研究組相比對(duì)照組上升程度更明顯（Z=4.021、4.412、5.292，P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較（分，）

表3 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較（分，）

注：對(duì)照組采用鏡像反饋訓(xùn)練；研究組采用益髓醒神針+鏡像反饋訓(xùn)練；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.4 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后日常生活能力和精神認(rèn)知功能比較 兩組患者入院時(shí)日常生活能力和精神認(rèn)知得分評(píng)估無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。經(jīng)過4 周不同康復(fù)治療方案后，兩組患者日常生活能力和精神認(rèn)知功能均明顯上升（對(duì)照組：Z=25.750、3.074，研究組：Z=17.764、5.152，P＜0.05）；且研究組患者相比對(duì)照組改善更加明顯（Z=3.447、2.657，P＜0.05），見表4。

表4 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后日常生活能力和精神認(rèn)知功能比較（分，）

表4 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后日常生活能力和精神認(rèn)知功能比較（分，）

注：對(duì)照組采用鏡像反饋訓(xùn)練；研究組采用益髓醒神針+鏡像反饋訓(xùn)練；BI 為巴氏指數(shù)；MMSE 為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.5 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后焦慮與抑郁比較 兩組患者入院時(shí)SAS 及SDS 量表評(píng)分差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），處于輕中度抑郁狀態(tài)。經(jīng)過4 周不同康復(fù)治療方案后，兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分均明顯下降（對(duì)照組：Z=4.226、2.967，研究組：Z=6.962、5.793，P＜0.05）；且研究組患者相比對(duì)照組下降更加明顯（Z=2.315、3.166，P＜0.05），處于無焦慮、輕度抑郁狀態(tài)，見表5。

3.6 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者入院時(shí)及治療后生活質(zhì)量比較 兩組患者入院時(shí)生活質(zhì)量各維度評(píng)分均無明顯差異（P＞0.05）。經(jīng)過4 周不同康復(fù)治療方案后，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分均明顯提高（對(duì)照組：t=4.600、6.436、2.289、3.601、5.014、4.911、3.699、3.663，研究組：t=7.399、10.221、3.857、6.924、7.696、8.855、5.727、5.769，P＜0.05）；且研究組相比對(duì)照組在生理機(jī)能、生理職能、精力、社會(huì)功能及一般健康維度評(píng)分上提高更加明顯（t=2.705、4.152、3.572、2.777、2.418，P＜0.05）。見表6。

表5 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后焦慮與抑郁比較（分，）

表5 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后焦慮與抑郁比較（分，）

注：對(duì)照組采用鏡像反饋訓(xùn)練；研究組采用益髓醒神針+鏡像反饋訓(xùn)練；SAS 為焦慮自評(píng)量表；SDS 為抑郁自評(píng)量表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

4 討論

USN 是一種腦右半球損傷后常見且可致殘的神經(jīng)缺陷，影響腦卒中后患者肢體運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)、精神認(rèn)知功能的康復(fù)和提高，可導(dǎo)致患者負(fù)性情緒的出現(xiàn)，甚至降低患者生活質(zhì)量，是功能獨(dú)立性的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。在本研究中，腦卒中患者患有中重度USN，中度的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力障礙，輕中度的認(rèn)知功能障礙，且有輕中度抑郁，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

盡管損傷后的腦神經(jīng)細(xì)胞不可再生，隨著對(duì)腦功能重塑機(jī)制的深入研究，有效且早期的改善中樞神經(jīng)的可塑性和功能重組，可較快的幫助腦卒中患者恢復(fù)其空間定位，動(dòng)作反應(yīng)、認(rèn)知等功能，改善患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量[11]。MVF 療法便是基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)原理的新康復(fù)療法，其將鏡子作為連接元件，利用平面鏡反射原理，使患者健側(cè)肢體活動(dòng)畫面投射在鏡中，通過視覺、視錯(cuò)覺的反饋，刺激大腦想象患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。有研究表明，MVF 聯(lián)用相關(guān)康復(fù)療法可改善偏癱后患者肢體及認(rèn)知功能[12-13]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者經(jīng)MVF 訓(xùn)練4 周后，USN 程度降低，肢體運(yùn)動(dòng)、日常生活能力及認(rèn)知功能都出現(xiàn)了明顯的提高。鏡像治療時(shí)健側(cè)大腦半球?qū)紓?cè)大腦半球的抑制作用降低，患側(cè)視覺、軀體感覺和運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性和皮層間易化作用增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)通路激活，從而改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。且隨著患者顳上回及前運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性明顯增強(qiáng)，患者精力增加，對(duì)事物及生活重拾興趣，情緒及生活質(zhì)量得到改善。

針灸刺激外周感受器，通過固有的神經(jīng)通路將外周接收的刺激感傳入中樞神經(jīng)，興奮神經(jīng)細(xì)胞，且使正常的腦細(xì)胞去代償受損細(xì)胞功能，重組大腦皮質(zhì)代償區(qū)的功能[14]。USN 屬中醫(yī)“中風(fēng)呆癥”范疇，治療多以激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)血脈為主。因此本研究篩選與治療腦血管密切相關(guān)的頭部、督脈及三陽經(jīng)的穴位，形成“益髓醒神法”。百會(huì)穴，具有通督醒腦，寧神通竅定志的作用，是治腦病要穴；風(fēng)府穴具有醒腦熄風(fēng)、通關(guān)開竅作用，善治腦髓??；風(fēng)池穴可與百會(huì)穴相配，可以減輕腦神經(jīng)元損傷及恢復(fù)細(xì)胞，起到養(yǎng)神益智的作用；懸鐘穴則具有補(bǔ)益腦髓之功效。同時(shí)配合在改善神經(jīng)功能及腦血流速度上療效明確的顳三針法[15]，結(jié)合MVF 及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療SUN。本研究結(jié)果顯示，研究組患者USN 程度降低，肢體運(yùn)動(dòng)、日常生活能力、認(rèn)知功能和情緒改善方面與治療前相比均有明顯提高，且各方面優(yōu)于對(duì)照組。說明益髓醒神針可激活大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞興奮性及各區(qū)域血流量，可放大MVF 訓(xùn)練效果，同時(shí)，可充分調(diào)動(dòng)和誘導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性，改善患者運(yùn)動(dòng)認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，益髓醒神針聯(lián)合MVF 對(duì)USN 患者具有較好的協(xié)同康復(fù)作用，可降低患者的USN 程度，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能，日常生活能力，精神認(rèn)知，情緒及生活治量。但本研究納入樣本量少，未設(shè)置單獨(dú)益髓醒神針刺聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對(duì)照組；對(duì)于卒中后患者康復(fù)，4 周的療效觀察時(shí)間偏短。在今后將擴(kuò)大樣本量及隨訪時(shí)間，對(duì)益髓醒神針聯(lián)合MVF 的療效作進(jìn)一步的分析，為中西醫(yī)結(jié)合治療SUN 提供更多臨床依據(jù)。

表6 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者4 周治療前后生活質(zhì)量比較（分，）

表6 兩組腦卒中后單側(cè)空間忽略患者4 周治療前后生活質(zhì)量比較（分，）

注：對(duì)照組采用鏡像反饋訓(xùn)練；研究組采用益髓醒神針+鏡像反饋訓(xùn)練；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05