周劍鵬 蔡迎峰 彭志華 劉保新

頸椎病患者頸椎間盤突出并壓迫脊髓、神經(jīng)根，引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀，如經(jīng)保守治療無效，癥狀會(huì)進(jìn)一步加重，一般需要手術(shù)治療解除脊髓、神經(jīng)根壓迫，改善癥狀。前路頸椎間盤切除植骨融合術(shù)（anteriorcervicaldiscectomyandfusion，ACDF）是治療頸椎病的常用經(jīng)典手術(shù)。研究表明，ACDF 中釘板系統(tǒng)雖然可提供即刻穩(wěn)定性并有效重建椎間隙高度、植骨融合率高，但術(shù)后患者咽部不適、吞咽困難發(fā)生率較高，甚至導(dǎo)致相鄰椎間盤的退變，固定的鋼板螺釘和融合器松動(dòng)、斷裂、移位等并發(fā)癥[1-3]，給患者帶來嚴(yán)重后果。而頸椎前路零切跡椎間融合器系統(tǒng)（Zero-P）[4]能有效減少患者術(shù)后咽部不適、吞咽困難等并發(fā)癥，并可明顯簡化手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)出血。本科對19 例頸椎病患者進(jìn)行ACDF 術(shù)，融合系統(tǒng)為填充同種異體松質(zhì)骨的頸椎零切跡融合器，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2019年3月本科收治的19例頸椎病患者。其中，男11 例，女8 例；年齡46 ～76歲，平均（61.3±2.1）歲； 病程2個(gè)月～6年。其中脊髓型13例，神經(jīng)根型6 例。受累節(jié)段分別為C3/44 例，C4/55 例，C5/68 例，C6/73 例（共20個(gè)椎間隙）。術(shù)前VAS 評分（7.6±1.1）分、JOA 評分（6.2±2.3）分，患者自愿參加，并簽署手術(shù)知情同意書等。

1.2 手術(shù)方法

插管全麻后，取仰臥位，肩下墊薄枕，使頸部輕度后伸，頸部兩側(cè)固定，在C 臂機(jī)下體表定位相應(yīng)責(zé)任椎間隙，由同組醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾，取頸部右前側(cè)橫切口，長3 ～4 cm。依次切開皮膚及皮下各層肌肉筋膜，暴露手術(shù)椎間隙，術(shù)中再次在C 臂機(jī)下透視確認(rèn)手術(shù)椎間隙后，向外側(cè)拉開頸動(dòng)脈鞘，向內(nèi)側(cè)拉開氣管食管鞘并保護(hù)相應(yīng)組織器官，行頸椎間盤切除，充分減壓，解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，充分處理上下終板，先用試模選擇相應(yīng)型號(hào)的頸前路零切跡融合器系統(tǒng)，融合器為PEEK 材料，當(dāng)中填充同種異體松質(zhì)骨，置入椎間隙恢復(fù)相應(yīng)椎間隙的高度及生理弧度，C 臂機(jī)下透視確認(rèn)Zero-P 位置滿意后，上下兩端各置入2 枚相應(yīng)長度的鎖定螺釘。充分止血，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血后，沖洗切口，放置引流片，縫合切口。所有患者術(shù)前30 min 及術(shù)后24 ～48 h使用1 次抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h 內(nèi)拔除引流并佩戴頸圍行床邊活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查拍片，3個(gè)月后去除頸圍。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。觀察術(shù)后是否出現(xiàn)傷口感染、腦脊液漏及食管漏、聲音嘶啞、飲水嗆咳及吞咽困難； 評估椎間融合情況及采用術(shù)前、術(shù)后1 周與6個(gè)月的VAS 評分及JOA 評分對手術(shù)療效進(jìn)行評定。術(shù)后采用Bazaz-Yoo 評分系統(tǒng)[5]評價(jià)患者的吞咽困難情況。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頸椎正側(cè)位X 線片或CT。測量頸椎曲度，觀察Zero-P系統(tǒng)有無松動(dòng)、斷裂及融合情況等，以Vaccaro 等[6]所用評價(jià)方法評估椎體融合情況，即融合器與上下椎體是否存在骨痂，融合器是否松動(dòng)及周圍是否發(fā)現(xiàn)透亮帶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后的VAS 評分、JOA 評分采用 檢驗(yàn)，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量

手術(shù)時(shí)間45 ～120 min，平均（64.3±4.9）min； 術(shù)中出血量為45 ～120 mL，平均（66.5±4.6） mL。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、腦脊液漏、氣管食管損傷、聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥。2 例患者出現(xiàn)吞咽時(shí)疼痛，對進(jìn)食稍有影響，經(jīng)過對癥治療后其癥狀在術(shù)后2 周內(nèi)逐漸消失。隨訪中未發(fā)現(xiàn)融合器移位、沉降、松動(dòng)、斷裂等情況。

2.3 手術(shù)療效

隨訪時(shí)間為6 ～12個(gè)月，平均（10.2±1.5）個(gè)月。本組病例術(shù)后1 周VAS 評分（2.5±1.2）分、6個(gè)月VAS 評分（1.6±0.8）分，術(shù)后評分均較術(shù)前明顯改善（＜0.05）； 術(shù)后1 周JOA 評分（12.8±2.1）分、6個(gè)月JOA 評分（14.6±1.9）分，術(shù)后評分均較術(shù)前明顯改善（＜0.05）。

典型病例1: 患者，男，72歲，診斷為頸椎?。–3/4神經(jīng)根型），見圖1。

圖1 A、B.術(shù)前頸椎X 線正側(cè)位；C、D.術(shù)前頸椎MRI 矢狀位；E.術(shù)前頸椎MRI 橫截位示C3/4 椎間盤突出示壓迫左側(cè)神經(jīng)根；F、G.術(shù)后1 d 頸椎X 線正側(cè)位示內(nèi)固定位置良好；H、I.術(shù)后12個(gè)月頸椎X 線正側(cè)位示內(nèi)固定無松動(dòng)

典型病例2: 患者，男，62歲，診斷為頸椎?。–4/5、C5/6頸髓型），見圖2。

圖2 A、B.為術(shù)前頸椎X 線正側(cè)位；C-E.術(shù)前頸椎CT；F-H.MRI 術(shù)前頸椎矢狀位示C4/5、C5/6 椎間隙頸髓受壓迫并水腫；I.術(shù)前頸C4/5 間隙MRI橫截位；J.術(shù)前頸C5/6 間隙MRI 橫截位；K、L.術(shù)后1個(gè)月頸椎X 線正側(cè)位示內(nèi)固定位置良好，無松動(dòng)

3 討論

3.1 Zero-P 的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其優(yōu)勢

本研究中Zero-P 系統(tǒng)采用融合器—固定螺釘結(jié)構(gòu)，融合器空隙可填充植骨材料，表面有呈陣列排布的棱形倒齒結(jié)構(gòu)，完全置入椎間隙后上下椎體各擰入2 枚固定螺釘，能減輕相鄰節(jié)段退變和術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥，同時(shí)可以提供臨時(shí)穩(wěn)定，防止融合器移位，提高置入精度。融合器為PEEK材料，可透X 線，術(shù)后可行X 線、CT、MRI 檢查，具有良好的生物相容性、抗腐蝕性及力學(xué)效能，可明顯減少應(yīng)力遮擋及融合器下沉，避免椎間隙高度丟失[7]。

3.2 填充同種異體松質(zhì)骨的Zero-P系統(tǒng)在ACDF術(shù)中的優(yōu)勢

在ACDF 手術(shù)時(shí)使用Zero-P 系統(tǒng)，可減少手術(shù)暴露范圍及對相鄰組織結(jié)構(gòu)的剝離，減輕對鄰近椎間隙周圍神經(jīng)、血管等軟組織及血運(yùn)的破壞，融合器可完全置入椎間隙，這樣能有效降低相鄰椎間隙退變，同時(shí)減少術(shù)野出血、術(shù)野暴露更清晰，安裝融合器系統(tǒng)操作更簡便，置入精準(zhǔn)，螺釘鎖定固定后，融合器即可獲得即刻穩(wěn)定性，阻止螺釘發(fā)生移位松動(dòng)[8]，本研究19 例患者隨訪均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、下沉等并發(fā)癥。在融合器中填充同種異體松質(zhì)骨，不需取自體骨，避免術(shù)后供骨區(qū)的疼痛，綜合以上幾點(diǎn)，ACDF 手術(shù)時(shí)使用Zero-P 系統(tǒng)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，這和國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[9]，并可以簡化手術(shù)操作過程，有效提高手術(shù)安全性。本研究所有病例術(shù)后1 周、6個(gè)月的VAS 評分、JOA評分均較術(shù)前有明顯改善，療效優(yōu)良，所有病例隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)融合良好，和國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)頸椎前路減壓鋼板螺釘內(nèi)固定加植骨融合術(shù)療效相仿[10]。

3.3 Zero-P 系統(tǒng)對術(shù)后吞咽困難的影響

在ACDF 手術(shù)中，頸前鈦板螺釘系統(tǒng)被廣泛地應(yīng)用，其療效也得到充分肯定，但其術(shù)后可能出現(xiàn)內(nèi)固定及融合器松動(dòng)、移位，尤其容易出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥，影響術(shù)后患者康復(fù)[11]。國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，在使用頸前鈦板螺釘系統(tǒng)的患者中，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的發(fā)生率為11% ～50%[12-13]。甚至Lee 等[14]研究報(bào)道，隨訪310 例行頸前鈦板螺釘系統(tǒng)治療的患者，在術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難發(fā)生率高達(dá)54.0%。使用頸前鈦板螺釘系統(tǒng)的患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難發(fā)生率如此高，可能是由于術(shù)中對食管的過度牽拉刺激，術(shù)后血腫及鈦板的持續(xù)刺激，食管和頸前筋膜間產(chǎn)生瘢痕，導(dǎo)致產(chǎn)生粘連[15]。本研究中，Zero-P 系統(tǒng)能完全置入椎間隙，與椎體前緣齊平，與食管無接觸，避免了對食管的刺激壓迫，故術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低，和國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道一致[16-17]。本研究中，2例患者出現(xiàn)吞咽時(shí)疼痛，對進(jìn)食稍有影響，經(jīng)過對癥治療后其癥狀在術(shù)后2 周內(nèi)逐漸消失。這2 例患者出現(xiàn)吞咽困難的癥狀較輕，經(jīng)過對癥治療后能在短時(shí)間內(nèi)迅速緩解，可能是由于在手術(shù)中對食管的過度牽拉刺激導(dǎo)致局部組織水腫，故經(jīng)過治療水腫消退后患者能快速恢復(fù)，對患者生活影響小，患者滿意度也較高。

3.4 Zero-P 系統(tǒng)及本研究的不足

Zero-P 系統(tǒng)的鎖定釘?shù)烙幸欢ǖ慕嵌惹蚁鄬潭?，對于C2/3間隙難以處理，在治療某些頸部比較短粗的患者C3/4間隙時(shí)，尤其要從上向下擰入2 枚鎖定螺釘時(shí)需要過度后伸頸部，這樣容易導(dǎo)致醫(yī)源性脊髓損傷甚至癱瘓，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致鎖定螺釘位置偏移，導(dǎo)致融合器移位，需要重新調(diào)整融合器位置及鎖定角度，增加手術(shù)時(shí)間。如果出現(xiàn)鎖定困難，可選擇萬向?qū)蛳到y(tǒng)擰入鎖定螺釘，或可改進(jìn)鎖定釘?shù)烙胁糠治?dòng)角度來解決此類問題。本研究病例少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚需進(jìn)一步研究。且作為一項(xiàng)新技術(shù)和方法，需要大樣本、多中心前瞻性隨機(jī)對照研究，來進(jìn)一步評價(jià)該系統(tǒng)的安全性和有效性。

總體上應(yīng)用填充同種異體松質(zhì)骨的頸椎零切跡融合器治療頸椎病具有操作簡單、出血少、手術(shù)時(shí)間短、療效好，吞咽困難發(fā)生率低、并發(fā)癥少、穩(wěn)定融合可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣。