肖繼龍 劉曉寧 路露 李曉筱 鞠陽 孔德明 仝超 王浩軍

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于鎖骨外側(cè)端1/3 的骨折，年輕人群發(fā)病率較高，受傷原因為摔倒后肩部直接觸地，這種骨折占所有鎖骨骨折的15% ～20%[1]，成人鎖骨遠(yuǎn)端骨折分型中，Neer Ⅱ型骨折為喙鎖韌帶破裂導(dǎo)致鎖骨骨折移位，保守治療骨折不愈合率較高，因此手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折是目前臨床上采用較多的治療方式，但尚無統(tǒng)一的內(nèi)固定標(biāo)準(zhǔn)。隨著材料學(xué)及生物工程設(shè)計技術(shù)的發(fā)展，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板由于手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，可避免對肩峰下組織的影響，而越來越多地應(yīng)用于臨床。

本研究通過收集鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板與鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的98 例患者的臨床資料，比較兩種治療方案的術(shù)后骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關(guān)節(jié)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2017年12月在本院治療的98 例Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。其中，鎖定鋼板組（A 組）男25 例，女8 例，平均年齡（36.5±6.3）歲； 鎖骨鉤鋼板組（B 組）男46 例，女19 例，平均年齡（37.2±5.2）歲。患者骨折均系外傷所致，常見原因為滑倒、跌倒，查體見局部畸形、肩部內(nèi)側(cè)腫痛、骨擦感、活動受限，術(shù)前攝鎖骨正位DR 片，明確診斷為Neer Ⅱ型骨折。其中采用鎖定鋼板治療的患者33 例，采用鎖骨鉤鋼板治療的患者65 例。納入標(biāo)準(zhǔn):單側(cè)新鮮閉合的Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折；年齡≥18歲，且隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性、陳舊性或開放性骨折；同側(cè)患肢多發(fā)傷或骨折合并神經(jīng)、血管損傷；合并其他急慢性病影響患肩功能；未完整隨訪或資料不全者。

1.2 手術(shù)方法

鎖定鋼板組（A 組）: 患者采用“頸叢+臂叢”麻醉，取“沙灘椅”位，以患側(cè)骨折處為中心沿鎖骨體表投影軸線做一長為4 ～5 cm 橫形切口，逐層切開，根據(jù)置釘需要延長切口或者經(jīng)皮置近端釘，顯露并清理骨折斷端，復(fù)位后安放克氏針臨時固定，鎖定鋼板置于鎖骨上方，安放鎖定螺釘。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶斷裂，則修復(fù)。術(shù)中透視見骨折斷端對位對線良好及內(nèi)固定位置滿意，沖洗止血縫合切口。

鎖骨鉤鋼板組（B 組）: 患者采用“頸叢+臂叢”麻醉，取“沙灘椅”位，以患側(cè)骨折處為中心沿鎖骨體表投影軸線做一長為4 ～5 cm 橫形切口，逐層切開，顯露并清理骨折斷端，將鋼板折鉤插入肩峰后下方骨膜下，復(fù)位骨折斷端，安放鎖定螺釘。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶斷裂，則修復(fù)。術(shù)中透視見骨折斷端對位對線滿意，鋼板螺釘位置滿意，沖洗止血縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后三角巾懸吊患側(cè)上肢。手術(shù)次日開始指導(dǎo)患者被動肩關(guān)節(jié)各方向功能訓(xùn)練。鎖骨鉤鋼板組的患者應(yīng)避免上臂外展超過90°，以免引起撞擊綜合征或引發(fā)肩峰下骨破壞等并發(fā)癥。所有患者在X 線證實骨折愈合前避免患肢持重物。分別于術(shù)后3、6個月復(fù)查鎖骨正位DR 片，以VAS 評分和Constant-Murley 評分來評價患肩功能，鎖骨鉤鋼板在骨折愈合后或術(shù)后6個月即可取出內(nèi)固定物，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板在骨折骨性愈合1年左右經(jīng)X 線證實后取出內(nèi)固定物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計量資料都符合正態(tài)分布且方差齊，則比較采用 檢驗。有理論頻數(shù)＜5 但≥1 的計數(shù)資料選用連續(xù)校正的卡方檢驗，有理論頻數(shù)＜1 的計數(shù)資料選用精確概率法進(jìn)行比較，其他計數(shù)資料選用卡方檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前兩組患者在性別比例、年齡構(gòu)成、受傷至手術(shù)時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05，見表1）。

表1 兩組術(shù)前一般情況比較

術(shù)后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染病例。所有患者均獲得至少6個月的隨訪。A 組術(shù)后并發(fā)癥患者數(shù)明顯少于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05，見表2）。尤其是肩峰下骨溶解（=0.05，連續(xù)校正的卡方檢驗）很接近0.05 的檢驗水準(zhǔn)。但在骨折不愈合（=1，F(xiàn)isher 精確概率法）、骨折延遲愈合（=1，F(xiàn)isher 精確概率法）、內(nèi)固定物失效（=1，F(xiàn)isher精確概率法）、肩峰下骨溶解方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后3個月，A 組的VAS 評分低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）； 鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板組的Constant-Murley評分（＜0.05）高于鎖骨鉤鋼板組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；術(shù)后6個月兩組間的VAS 評分及Constant-Murley評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表3 術(shù)后兩組間的VAS 評分以及Constant-Murley 評分比較（，分）

組別 VAS 評分 Constant-Murley 評分術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月A 組 1.5±1.2 1.3±0.7 91.6±8.7 B 組 2.9±1.7 1.6±0.6 89.3±8.3值 -7.75 -3.02 0.18images/BZ_33_241_3012_266_3038.png86.7±8.371.2±9.78.890.00值 0.04 0.17 0.86

典型病例: 患者，男，45歲，騎電動車摔倒致右肩疼痛2 h 來院，X 線證實右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折（見圖1A），術(shù)中發(fā)現(xiàn)錐狀韌帶部分?jǐn)嗔延枰孕迯?fù)，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定骨折斷端，術(shù)中復(fù)查X 線（見圖1B）顯示鎖骨斷端復(fù)位及內(nèi)固定物位置滿意，術(shù)后指導(dǎo)患者懸吊傷肢，被動活動肩關(guān)節(jié)避免粘連，避免過度活動； 術(shù)后3個月復(fù)查X 線（見圖1C）顯示鎖骨斷端完全骨性愈合，VAS 評分2 分和Constant-Murley 評分92 分，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練； 術(shù)后6個月VAS 評分2 分和Constant-Murley 評分98 分。

圖1 A.Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前鎖骨正位；B.鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板組術(shù)中像； C.鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板組術(shù)后3個月復(fù)查；D.Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板術(shù)后6個月右肩中立位；E.Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板術(shù)后6個月右肩外展90°位； F. Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板術(shù)后6個月上舉120°位；G.Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板術(shù)后6個月上舉170°位；H.失敗鎖骨鉤鋼板術(shù)中像；I.失敗鎖骨鉤鋼板術(shù)后1個月像；J.失敗鎖骨鉤鋼板術(shù)后2個月像；K.失敗鎖骨鉤鋼板術(shù)后3個月像；L.失敗鎖骨鉤鋼板術(shù)后12個月像

3 討論

成人鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者中年輕人多于老年人，致傷原因以高能量創(chuàng)傷較多見。受傷原因為摔倒時肩部著地受直接暴力撞擊，骨折端間接受力。正常的喙突至鎖骨下表面的距離為1.1 ～1.3 cm。Neer Ⅱ型骨折指附著于骨折近端的喙鎖韌帶部分或全部斷裂，沒有韌帶連接固定的骨折近端在垂直方向極不穩(wěn)定，骨折不愈合及延遲愈合發(fā)生率為33%～67%[2]。手術(shù)治療已成共識。

Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的遠(yuǎn)端骨折塊由于體積小且伴隨周圍肌肉的牽拉作用而難以復(fù)位，同時若喙鎖韌帶斷裂使鎖骨近端與喙突分離較遠(yuǎn)，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，從臨床解剖上看，鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)不僅在于恢復(fù)骨折斷端的連續(xù)性，還需要恢復(fù)相鄰骨骼之間的韌帶連接，若有肩鎖韌帶或喙鎖韌帶斷裂，則應(yīng)同時修復(fù)斷裂的韌帶，維持肩峰—喙突—鎖骨遠(yuǎn)端三者之間的空間對應(yīng)關(guān)系。目前普遍認(rèn)為，應(yīng)該修復(fù)喙鎖韌帶的原因是喙鎖韌帶可以增加肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可以輔助肩胛骨外旋的穩(wěn)定性[3]。骨折后，近端骨塊由于喙鎖韌帶斷裂及胸鎖乳突肌、斜方肌的牽拉向上后方移位，遠(yuǎn)端骨塊由于上肢體重、胸大肌等影響向內(nèi)下方移位，骨折端明顯移位，接觸面很小，骨折畸形愈合及骨不連很高。為了預(yù)防這些情況，多建議手術(shù)治療[4]。隨著相關(guān)學(xué)者對受傷機制及生物力學(xué)認(rèn)識的深入，鎖骨鋼板系統(tǒng)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折不斷推陳出新，但尚無金標(biāo)準(zhǔn)。

有效治療Neer Ⅱ型骨折的目標(biāo)應(yīng)該是骨折骨性愈合和恢復(fù)喙鎖韌帶穩(wěn)定性，獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能[5]。與其他內(nèi)固定方式比較，鎖骨鉤鋼板存在優(yōu)點諸如固定有一定強度，可早期活動，有持續(xù)的復(fù)位作用，為骨愈合、韌帶愈合提供了無張力的修復(fù)環(huán)境。鎖骨鉤鋼板解剖學(xué)上與肩峰和鎖骨遠(yuǎn)端更加貼合，鉤端通過肩鎖關(guān)節(jié)后側(cè)置入肩胛骨肩峰下，鋼板柄固定在鎖骨上表面[6]。然而這項技術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥也越來越為人們所重視，比如內(nèi)固定物必須去除、內(nèi)固定取出之前肩關(guān)節(jié)活動限定在一定范圍內(nèi)、肩峰下撞擊、骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定物失效和松動、內(nèi)固定物周圍骨折和術(shù)后繼發(fā)性肩袖損傷等[8]。本研究中鎖骨鉤鋼板板組中也出現(xiàn)1 例延遲愈合、1 例肩峰下骨溶解、9 例撞擊綜合征。本研究鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板組術(shù)后并發(fā)癥患者數(shù)明顯少于鎖骨鉤鋼板組，兩種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。尤其是肩峰下骨溶解（=0.05）很接近0.05 的檢驗水準(zhǔn)，也許通過增加樣本量能得到更加顯著的差異，因為鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板與肩峰的骨質(zhì)無接觸，不存在鉤鋼板這種并發(fā)癥的可能。但在骨折不愈合、骨折延遲愈合、內(nèi)固定物失效方面未發(fā)現(xiàn)存在顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。El Maraghy 等[9]的尸體研究測量發(fā)現(xiàn)，盡管鎖骨鉤鋼板的鉤端指向肩峰后側(cè)，但整個鉤位于離岡上肌上方很近的位置，縮窄了肩峰下間隙，繼而增加了活動時內(nèi)固定物與滑囊、肌腱、肱骨大結(jié)節(jié)的摩擦，引起局部軟組織水腫，術(shù)后岡上肌肌腱損傷的發(fā)生率大大上升，薛力等[10]認(rèn)為鉤端位于骨膜深層可減少對肩峰下組織的侵?jǐn)_，但是這就造成了肩峰骨溶解。Hung 等[11]的鎖骨鉤鋼板有限元分析結(jié)果顯示較小的鉤角增加了鎖骨中間1/3 的應(yīng)力，較大的鉤角增加了鎖骨鉤鋼板對肩峰施加的力，這也是針對具體骨折類型需要考慮的問題，如圖1H-L所示因為鎖骨鉤角度過大，鋼板體部塑性不充分導(dǎo)致骨折端對位較差，畸形愈合，但患者肩關(guān)節(jié)功能未見明顯異常，這是可以通過鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板避免的。隨著材料學(xué)與生物力學(xué)相關(guān)研究的發(fā)展，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板具備切口小，創(chuàng)傷小，無需二次手術(shù)取出等優(yōu)勢。筆者應(yīng)用的鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板外形為三維螺旋，主要好處在于鋼板從關(guān)節(jié)面的正上方螺旋向正前，減少再次塑形成S 形狀的困難，并且尾端設(shè)計為重建形狀鋼板外形使得手術(shù)中可以做稍微的彎曲，螺釘方向是前往后，既可以避免對鎖骨下面血管、神經(jīng)的損害，又可以較上置鋼板提供更高的螺釘支撐力[8]。鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的遠(yuǎn)端鎖定螺釘可以在三維空間多角度固定遠(yuǎn)端骨塊，增加對遠(yuǎn)端骨塊的把持力，另外由于鋼板的放置不涉及肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰，所以可避免肩峰下組織損傷等并發(fā)癥[12]，減少做外展時的異物感，所以有利于早期肩關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練。數(shù)據(jù)顯示，在術(shù)后3個月鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板組的VAS 評分明顯低于鎖骨鉤鋼板組，Constant-Murley 評分高于鎖骨鉤鋼板組。這說明鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板組患者比鎖骨鉤鋼板組恢復(fù)快，功能好。但是若鎖骨遠(yuǎn)端骨塊過小，能置入的鎖釘少，加之患者恰好有骨質(zhì)疏松的話，則容易導(dǎo)致鎖釘松動，內(nèi)固定手術(shù)失敗，因此根據(jù)患者骨質(zhì)情況采用合適的內(nèi)固定鋼板或者延遲鍛煉計劃尤為重要。本組資料也出現(xiàn)了1 例內(nèi)固定失效鎖定螺釘松動的患者。

總之，在Neer Ⅱ型成人鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板與鎖骨鉤鋼板都療效滿意[13-14]。但是，與鎖骨鉤鋼板相比，采用遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療的患者恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少。