陳俊文 方洪松 彭昊

成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是解決疼痛、挽救髖關(guān)節(jié)功能唯一行之有效的治療方法[1]。對于DDH 患者，髖臼發(fā)育的異常往往會給手術(shù)醫(yī)師帶來巨大的挑戰(zhàn)，髖臼前、上、后緣的骨質(zhì)缺損難以給髖臼假體提供滿意的骨性覆蓋，從而造成臼杯的松動甚至手術(shù)的失敗。為了解決這個問題，許多手術(shù)技術(shù)相繼被提出，如自體骨植骨增強(qiáng)[2]、cotyloplasty技術(shù)[3]、高位髖中心固定[4]、內(nèi)側(cè)突出技術(shù)[5]等。本院自2008年2月至2013年6月采用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)治療行THA治療的成人DDH 患者30 例（36 髖），對此項技術(shù)的療效進(jìn)行總結(jié)與評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年2月至2013年6月，30 例（36 髖）DDH 繼發(fā)髖關(guān)節(jié)炎患者于本院接受THA 治療。其中，男7 例，女23 例；年齡33 ～62歲，平均54歲； Crowe Ⅱ型23 髖，Crowe Ⅲ型10 髖，Crowe Ⅳ型3 髖。所有患者均存在單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)炎合并疼痛伴活動受限，經(jīng)各項檢查確定由DDH 引起，排除創(chuàng)傷、代謝性骨病等其他疾病。

1.2 術(shù)前處理

根據(jù)術(shù)前骨盆正位及髖關(guān)節(jié)CT+三維重建確認(rèn)真臼的位置及增生骨贅的范圍。所有患者均選用生物型人工髖關(guān)節(jié)假體（Zimmer 公司，美國）。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一手術(shù)組完成，患者采用健側(cè)臥位，以固定支架固定骨盆。采用改良后外側(cè)入路，作長10 ～12 cm切口，一次切開皮膚、皮下組織，充分暴露髖臼后，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中淚滴位置等提示準(zhǔn)確定位真臼位置，并切除盂唇及增生骨贅，充分暴露真臼。先選用小號髖臼銼磨銼髖臼，逐號擴(kuò)大髖臼銼，研磨過程中注意觀察髖臼周圍骨量，并防止內(nèi)側(cè)壁穿孔。以2.0 mm 克氏針探查內(nèi)壁至對側(cè)皮質(zhì)而不穿孔為宜，對于覆蓋不足患者，給予內(nèi)壁穿透但保持骨膜完整，壓配臼杯前，給予自體股骨頭松質(zhì)骨植骨壓實。再以合適外展角、前傾角打入試模，C 臂下透視證實假體位于真臼中且覆蓋大于70%。取出試模，安裝相應(yīng)髖臼假體，以2 枚螺釘固定并安裝聚乙烯內(nèi)襯。如覆蓋仍不足70%者，給予自體骨植骨加蓋，本組患者均未行植骨操作。壓配假體過程中，注意打擊力度，防止髖臼骨折。對部分Crowe Ⅳ型患者，為恢復(fù)下肢長度、避免神經(jīng)損傷，股骨端采取轉(zhuǎn)子下截骨。

1.4 圍手術(shù)期處理

術(shù)前進(jìn)行康復(fù)科及護(hù)理宣教，術(shù)后預(yù)防抗感染治療4～7d；術(shù)后稍墊高患肢，并外展、屈曲患肢，常規(guī)留置負(fù)壓引流（24～48h 拔除引流管）； 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉（0.4 mL/d）預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第2 d 在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下，鼓勵患者行踝泵鍛煉及股四頭肌肌力鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[6]對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價； 術(shù)后行骨盆正位X 線檢查評估髖臼假體覆蓋度、外展角及內(nèi)移距離（同側(cè)淚滴至旋轉(zhuǎn)中心垂直距離），并依據(jù)Hodgkinson[7]標(biāo)準(zhǔn)評價是否存在假體松動。評估臀中肌肌力及Trendelenburg 征檢查，記錄雙下肢長度差。記錄圍手術(shù)期早期并發(fā)癥的發(fā)生（術(shù)中髖臼骨折、坐骨神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成、術(shù)后脫位等）?；颊叱鲈汉?，隨訪時間為術(shù)后1、3、6個月，1年，此后每年隨訪1 次。隨訪終點為患者死亡或假體松動等不良事件的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，髖關(guān)節(jié)功能評分行配對 檢驗，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間78min（50 ～121min），術(shù)中出血量平均410 mL（370～650mL），術(shù)后引流量平均230 mL（170 ～400 mL）。術(shù)中無計劃外的髖臼骨折、坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)后未出現(xiàn)感染，術(shù)后1 周內(nèi)脫位1 例，給予手法復(fù)位后，臥床、患肢制動4 周后，未再發(fā)生脫位。

Harris 評分從術(shù)前（32.0±6.5）分恢復(fù)到末次隨訪時（86.0±11.0）分，髖關(guān)節(jié)功能顯著改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。6 例患者存在不同程度的雙下肢不等長（0.5～1.1 cm），均無明顯跛行。臀中肌肌力末次隨訪時均恢復(fù)到4 級及以上，Trendelenburg 征均為陰性。

術(shù)后X 線評價髖臼假體覆蓋度平均（87.0±11.0）%，髖臼旋轉(zhuǎn)中心平均內(nèi)移距離（11.2 ±7.3）mm，平均外展角（46.7±3.5）°，其中Crowe Ⅱ型23 髖、Crowe Ⅲ型10 髖、Crowe Ⅳ型3 髖，全部植入46 mm 以上臼杯。所有患者截至末次隨訪時均未出現(xiàn)假體松動。

典型病例1: 患者，女，59歲。左髖DDH（Crowe IV型）繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，入院Harris 評分32 分。術(shù)前骨盆正位、術(shù)前骨盆CT+三維重建提示關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭上移假關(guān)節(jié)形成。應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)行THA，手術(shù)順利。術(shù)后雙下肢等長，無跛行，術(shù)后骨盆X 線示髖臼覆蓋率90%； 術(shù)后1年Harris 評分94 分。末次隨訪時（術(shù)后7年），X 線片提示假體無松動（見圖1）。

典型病例2: 患者，女，61歲。左髖DDH（Crowe Ⅳ型）繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，入院Harris 評分31 分。術(shù)前骨盆正位、術(shù)前骨盆CT+三維重建提示左股骨頭向上脫位、股骨頭變形，真臼發(fā)育差。應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)、轉(zhuǎn)子下截骨行THA，手術(shù)順利。術(shù)后雙下肢等長，無坐骨神經(jīng)損傷，無跛行，術(shù)后骨盆X 線示髖臼覆蓋率98%；術(shù)后1年Harris 評分90 分。末次隨訪時（術(shù)后5年），X 線片提示假體無松動，股骨端無下沉，對位好（見圖2）。

圖1 A.術(shù)前骨盆正位X 線；B.術(shù)前骨盆CT+三維重建提示關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭上移假關(guān)節(jié)形成；C.術(shù)后1 周骨盆X 線示髖臼覆蓋率90%；

圖2 A.術(shù)前骨盆正位；B.術(shù)前骨盆CT+三維重建提示左股骨頭向上脫位、股骨頭變形，真臼發(fā)育差；C.術(shù)后4 周，骨盆X 線示髖臼覆蓋率98%；D.末次隨訪時（術(shù)后5年），X 線片提示假體無松動，股骨端無下沉，對位好

3 討論

DDH 患者由于特殊的髖臼及股骨段的解剖，在行THA時，會給手術(shù)醫(yī)師帶來巨大的挑戰(zhàn)。對于髖臼側(cè)來說，真臼發(fā)育小而淺，前外側(cè)壁變??； 長期脫位的股骨頭常常在外上方形成假關(guān)節(jié)，從而導(dǎo)致經(jīng)驗不足的醫(yī)師在假臼中重建了新的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。所以，辨認(rèn)真臼的位置，將髖臼假體放置在真正的髖臼水平對于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)和保持假體的長期穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用[8-9]。

真臼的準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，Crowe 與Dorr等[10-11]通過髂前上棘、閉孔上緣以及坐骨結(jié)節(jié)的位置來定位真臼； Ranawat 等[12]則通過Ranawat 法確定真臼的位置及范圍。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不少學(xué)者提出了應(yīng)用CT 三維重建技術(shù)對真臼及髖臼旋轉(zhuǎn)中心進(jìn)行定位[13-16]。筆者認(rèn)為，在術(shù)前規(guī)劃的基礎(chǔ)上，術(shù)中利用自身解剖標(biāo)志顯得尤為關(guān)鍵。真臼的位置多在假臼內(nèi)下方，其中多有脂肪組織存在，順著關(guān)節(jié)囊的提示，一般不難找到，若辨識困難，可術(shù)中透視，根據(jù)淚滴提示定位真臼位置。

臼杯需要達(dá)到多少骨性覆蓋才能提供長期的穩(wěn)定，是我們需要關(guān)注的另一個問題。對于采用壓配技術(shù)的非骨水泥假體來說，主流觀點是至少達(dá)到70%以上[17]； 對于應(yīng)用自體骨植骨的患者，自體植骨覆蓋面積應(yīng)低于20%，因為自體骨的吸收可能會導(dǎo)致髖臼假體的松動[18-19]。在本研究中，通過應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)，所有患者的臼杯覆蓋率均在70%以上，并且在末次隨訪時，無1 例出現(xiàn)假體松動。至少在短期療效上，本結(jié)果也進(jìn)一步驗證了這個結(jié)論。

與此同時，我們還需要關(guān)注髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移的距離。從生物力學(xué)的角度來講，Johnston 等[20]認(rèn)為，為了降低髖關(guān)節(jié)的負(fù)荷，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心應(yīng)盡可能放在內(nèi)下側(cè)，即往往是真臼的所在位置來減輕負(fù)荷，Watts 等[21]對88 例Crowe Ⅱ/Ⅲ型行THA 的DDH 患者進(jìn)行了平均10年的隨訪，他發(fā)現(xiàn)將髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移的松動和翻修率都較低，這與Kaneuji 和Murayama 等[22-23]的觀點相同。這為筆者應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)提供了十分充足的依據(jù)。在內(nèi)移距離的問題上，需要根據(jù)患者的具體病情來判斷。通常來講，患者病情越嚴(yán)重、髖臼發(fā)育越淺、脫位程度越高，需要內(nèi)移的距離也就越大。筆者的原則是，在真臼水平上，保持髖臼內(nèi)側(cè)壁完整，并在至少為髖臼假體提供至少70%的骨性覆蓋的前提下，盡量將髖臼假體向靠近真臼的位置，即內(nèi)下側(cè)放置。在本研究中，平均內(nèi)移距離為11.2 mm，最大內(nèi)移距離為22 mm，在定位真臼的基礎(chǔ)上，先以小號髖臼銼控制深度及內(nèi)移距離，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中所見，研磨至骨面“出汗樣”滲血，并以克氏針探查至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為宜，逐號擴(kuò)大，壓配試模后，術(shù)中透視，評估深度及內(nèi)移距離。在骨盆正位X 線上，所有患者臼杯內(nèi)側(cè)緣均到達(dá)或超過Kohler 線。這也與Dorr 等[11]的推薦不謀而合。值得注意的是，Shoji 等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)后，髖旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，可能會導(dǎo)致部分患者髖關(guān)節(jié)的活動度減少，增加髖關(guān)節(jié)骨性撞擊的風(fēng)險，雖然此項研究存在許多局限，如未考慮軟組織因素，未闡明髖中心內(nèi)移與髖關(guān)節(jié)活動受限的確切關(guān)系。但是這可能關(guān)系到術(shù)后髖部疼痛，提醒我們需要結(jié)合術(shù)前CT 及三維重建，避免可能存在的骨性撞擊。

在本研究中，出現(xiàn)1 例術(shù)后假體脫位。經(jīng)過分析，考慮該例患者髖臼假體前傾角稍大，且對攣縮的軟組織松解后尚不能提供足夠的靜力保護(hù)。遂給予手法復(fù)位，囑臥床4 周后，未再出現(xiàn)脫位。本例脫位的發(fā)生，提醒了我們，在應(yīng)用內(nèi)側(cè)突出技術(shù)改善髖臼假體覆蓋的同時，也要關(guān)注軟組織平衡。特別在Crowe Ⅲ、Ⅳ型短縮攣縮明顯的患者中，軟組織的平衡顯得尤為重要。在松解周圍軟組織恢復(fù)下肢短縮、改善活動度的同時，又不能過于松弛，否則就會出現(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至脫位。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，術(shù)中需松解攣縮的關(guān)節(jié)囊及纖維瘢痕，測試髖關(guān)節(jié)活動度后選擇性松解髂腰肌、闊筋膜、闊筋膜張肌、髂脛束、股直肌等，并修復(fù)臀中肌，要做到“張弛有度”，在股骨側(cè)處理時，安裝試模后，以大轉(zhuǎn)子評估旋轉(zhuǎn)中心高度，并對比雙側(cè)肢體長度，測試屈曲、后伸活動時股骨頭與內(nèi)襯是否匹配，從而確定股骨頭型號，以恢復(fù)下肢長度。Wu 等[25]更是通過對50 髖嚴(yán)重DDH患者的研究，充分闡明了軟組織平衡的重要性及必要性。

綜上所述，筆者的研究結(jié)果顯示，內(nèi)側(cè)突出技術(shù)在治療成人DDH 患者中，有十分確切的療效。長期療效還需要進(jìn)一步隨訪，借此也呼吁加快“人工關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)”的建立，從而降低失訪率，獲取更多有效數(shù)據(jù)。