楊盈琳，李艮平，孟徳靜，曾婉婷，吳曉平，蔣建國(guó)，錢(qián) 宇，陳繼川*

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心（大坪醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042）

突發(fā)性聾是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急癥之一，近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。全聾型突發(fā)性聾患者病情重，伴隨癥狀多，預(yù)后較差，對(duì)患者生活產(chǎn)生影響極大。內(nèi)耳血栓形成或血管栓塞被認(rèn)為是全聾型發(fā)病原因，治療建議方法為：激素+改善微循環(huán)藥物+降低纖維蛋白原藥物（如巴曲酶）[1]。鼓室注射地塞米松磷酸鈉，保證高濃度藥量作用于內(nèi)耳，對(duì)于突發(fā)性聾患者的治療可取得顯著療效。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期鼓室注射類(lèi)固醇激素，可以取得更好，更穩(wěn)定的療效[2]。本文選取了142例全聾型突發(fā)性聾患者進(jìn)行研究，探究早期鼓室注射地塞米松磷酸鈉治療全聾型突發(fā)性聾患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2017年1月～2020年1月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的全聾型突發(fā)性聾142例患者的臨床資料，發(fā)病至就診時(shí)間1～14天，其中男68例，女74例，年齡16～68歲，左耳75例，右耳67例，所有患者診斷均嚴(yán)格參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)2015年制定的突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)。 所有患者經(jīng)純音聽(tīng)閾測(cè)定，聲導(dǎo)抗，耳聲發(fā)射，ABR，頭顱CT，內(nèi)聽(tīng)道MRI，耳鏡檢查排除內(nèi)聽(tīng)道占位，畸形及中耳炎等器質(zhì)性疾病。

1.2 研究方法

患者入院后我科均建議全聾型突發(fā)性聾患者可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上考慮行耳內(nèi)鏡下鼓室注射地塞米松治療，用藥前均告之患者鼓室注射風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)，部分患者考慮鼓室注射存在風(fēng)險(xiǎn)，拒絕行鼓室注射治療。將142例全聾型突發(fā)性聾患者的臨床資料分為研究組和對(duì)照組，進(jìn)行回顧性研究。對(duì)照組在完善血常規(guī)，凝血，肝腎功能等檢查后均采用常規(guī)藥物：糖皮質(zhì)激素（注射用地塞米松磷酸鈉，10 mg，靜脈滴注，1次/日，1～7 d），營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物（胞磷膽堿鈉片，0.2 g，口服，3次/日）及銀杏葉提取物（金鈉多，52.5 mg，靜脈滴注，2次/日），巴曲酶注射液（首次用藥量為1.0 mL，隔日復(fù)查凝血功能檢查， 若纖維蛋白原含量（FIB）]1.0 g/L，則用藥巴曲酶0.5 mL；若FIB≤1.0 g/L，則次日再?gòu)?fù)查凝血象，直至FIB]1.0 g/L，則繼續(xù)用藥）。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行耳內(nèi)鏡下鼓室注射地塞米松注射液10 mg，治療第1天即開(kāi)始，隔日1次，連續(xù)5次（10天為1個(gè)療程），注射后囑患者1周內(nèi)注意耳道衛(wèi)生， 預(yù)防異物及臟水進(jìn)入耳道，盡量避免上呼吸道感染，少做擤鼻、捏鼻、噴嚏、捏鼻鼓氣等不利于鼓膜注射處愈合的動(dòng)作， 療程結(jié)束后行聽(tīng)力檢查，評(píng)估患者療效，療程結(jié)束2周后我科門(mén)診行耳內(nèi)鏡檢查觀察鼓膜愈合情況。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]

痊愈：受損頻率聽(tīng)力恢復(fù)正常，或達(dá)到健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽(tīng)力提高30 dB以上；有效:受損頻率平均聽(tīng)力提高15～30 dB；無(wú)效：受損頻率平均聽(tīng)力提高15 dB以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組和觀察組在年齡，性別，病程上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究發(fā)現(xiàn)，1療程結(jié)束后，行純音聽(tīng)閾測(cè)定，與患者入院聽(tīng)力檢查進(jìn)行比較。對(duì)照組有效率為63.2%，研究組有效率79.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.765，P=0.029）。見(jiàn)表2。觀察組患者在鼓室注射期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，療程結(jié)束2周后復(fù)查耳內(nèi)鏡，僅有1位患者穿刺部位鼓膜尚未愈合，1月后再次門(mén)診復(fù)查，鼓膜穿刺部位已痊愈。

表1 研究組和對(duì)照組臨床資料比較（±s）

表1 研究組和對(duì)照組臨床資料比較（±s）

組別 研究組（74例） 對(duì)照組（68例） P年齡（歲） 44.74±12.84 45.28±12.60 0.577病程（發(fā)病至就診時(shí)間） 6.05±3.24 6.41+3.10 0.649性別男36 32 0.697女38 36

表2 研究組和對(duì)照組療效比較（n，%）

3 討 論

全聾型突發(fā)性聾發(fā)病機(jī)制多為蝸軸螺旋動(dòng)脈或耳蝸總動(dòng)脈發(fā)生血管栓塞或血栓形成[3]，因該型患者聽(tīng)力下降嚴(yán)重，顯著影響其生活質(zhì)量，且治療效果亦較差[4]。1996年Silverstein等首次報(bào)道以鼓室內(nèi)注射激素方案治療突發(fā)性聾。與全身使用糖皮質(zhì)激素比較，鼓室內(nèi)注射后藥物能迅速地通過(guò)圓窗膜，血藥濃度在外淋巴中明顯升高，靶位定向更好，并能避開(kāi)血-迷路屏障[5]。早期聯(lián)合鼓室注射糖皮質(zhì)激素可及時(shí)有效抑制內(nèi)耳炎癥反應(yīng)，減輕組織缺血缺氧，促進(jìn)內(nèi)耳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與離子平衡恢復(fù)，避免或減少內(nèi)耳毛細(xì)胞不可逆病變的發(fā)生，利于聽(tīng)力的早期恢復(fù)[6]。而近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明，鼓室注射與全身激素連用可取得最佳治療效果[7]，兩種方式取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同發(fā)揮作用，從而效果更好[8]。 且聯(lián)合用藥越早，患者的預(yù)后越好[9]。

目前國(guó)內(nèi)外研究中對(duì)于鼓室注射類(lèi)固醇激素的開(kāi)始時(shí)間仍存在爭(zhēng)議，而2019美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)突發(fā)性聾治療指南中再次肯定了鼓室注射類(lèi)固醇激素對(duì)突發(fā)性聾治療的有效性。針對(duì)此治療爭(zhēng)議，為探討突發(fā)性耳聾的分型治療，本研究回顧性分析了本院3年來(lái)收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的142例全聾型突發(fā)性聾患者，本研究納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，病例數(shù)較以往研究大，鼓室注射嚴(yán)格采用耳內(nèi)鏡下注射，鼓膜損傷小，操作精準(zhǔn)，每次注射均可保持在同一位置進(jìn)針并保證每次鼓室注射藥物均能全部注射至鼓室內(nèi)，減少鼓膜損傷并保證了高濃度的藥物作用于內(nèi)耳中。

本研究結(jié)果顯示對(duì)于全聾型患者，早期開(kāi)始鼓室注射治療效果明顯優(yōu)于僅使用常規(guī)治療。這可能與早期常規(guī)治療聯(lián)合鼓室注射可以使外淋巴中更高濃度的糖皮質(zhì)激素作用于受損的內(nèi)耳，從而發(fā)揮更好的治療作用。研究組中74例患者療程結(jié)束后兩周返院復(fù)查耳鏡，僅有1名患者鼓室注射部位尚未愈合，并于1月后再次復(fù)診見(jiàn)鼓室注射部位已愈合，其余73名患者2周內(nèi)鼓室注射部位均痊愈，由此可見(jiàn)鼓室注射地塞米松不良反應(yīng)少，是一種安全有效的給藥方式。

綜上所述，本文證實(shí)早期聯(lián)合耳內(nèi)鏡下鼓室注射能提高全聾型突發(fā)性聾治療的有效率，對(duì)全聾型患者的治療提出針對(duì)性指導(dǎo)意見(jiàn)，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)突發(fā)性聾的分型及個(gè)體化治療，有效改善患者預(yù)后。 全聾型突發(fā)性聾自愈可能性小，治療效果亦較差，更應(yīng)早期采取鼓室注射地塞米松注射液聯(lián)合常規(guī)藥物進(jìn)行治療。本研究建議對(duì)于全聾型突發(fā)性聾患者，如無(wú)鼓室注射禁忌癥，有配合治療主觀愿望，應(yīng)盡早規(guī)范使用常規(guī)藥物聯(lián)合鼓室注射治療，聯(lián)合治療可以使糖皮質(zhì)激素在內(nèi)耳以最短時(shí)間達(dá)到更高濃度，與更多激素受體結(jié)合，從而改善因內(nèi)耳組織細(xì)胞缺血、缺氧引起的物質(zhì)代謝、能量代謝障礙及微循環(huán)障礙，更好的控制耳內(nèi)外炎癥，達(dá)到更有效的治療效果，提高患者生活質(zhì)量。