張文明，豐帆，張洪偉

(1.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院消化外科，陜西 西安 710032；2.臨夏州人民醫(yī)院普外科，甘肅 臨夏 731100)

靜脈血栓形成是妊娠期及產(chǎn)褥期危及母體生命的主要并發(fā)癥之一[1]。其中，血栓形成常位于盆腔及下肢深靜脈，其預防及診治方法相對成熟。然而，產(chǎn)后合并腸系膜上靜脈和(或)門靜脈血栓形成較為罕見。由于該病起病隱匿，且常缺乏特異性癥狀和體征，早期診斷較為困難，極易延誤治療，導致腸壞死，進而危及生命。本文報道1例順產(chǎn)后合并腸系膜上靜脈血栓形成并腸壞死病人的診治經(jīng)過，同時結(jié)合相關文獻及我科的經(jīng)驗對產(chǎn)后腸系膜上靜脈和(或)門靜脈血栓形成的流行病學特點、發(fā)病機制、診斷及治療等方面進行詳細的探討。

臨 床 資 料

病人：女性，24歲，主因“順產(chǎn)后20 d伴進行性腹痛腹脹4 d”于2018年5月31日就診于我院急診科。既往體健，妊娠期順利，G1P1，產(chǎn)程順利。病人于入院前4 d出現(xiàn)中上腹疼痛，時輕時重，有排氣排便。入院當天病人腹痛進行性加重，且伴有腹脹、惡心、嘔吐、嘔血并暗紅色血便。為進一步診治收住我科。體格檢查：體溫37.2 ℃，脈搏148 次/min，呼吸26 次/min，血壓112/72 mmHg。神志清，精神差，面色蒼白，瞼結(jié)膜略顯蒼白，心肺未及明顯異常，腹部膨隆，肝脾觸診不滿意。左中上腹腹肌緊張，全腹壓痛，以左上腹為主，腸鳴音未聞及。診斷性腹腔穿刺，穿出血性腹水。輔助檢查：①腹部彩色多普勒示：門靜脈主干及左右支內(nèi)徑正常，未見血流信號，栓子形成；胰后段脾靜脈及腸系膜上靜脈內(nèi)徑正常高限，未見血流信號，可疑栓子形成；腹腔積液(中量)。②腹部CT示：腸系膜上靜脈及其分支彌漫性密度增高，考慮血栓，小腸梗阻、腸壁水腫明顯，腹盆腔積液。③血常規(guī)示：白細胞計數(shù)26.77×109/L，中性粒細胞百分比為0.847，血小板計數(shù)287×109/L，紅細胞計數(shù)4.38×1012/L。④凝血功能示：D-二聚體12 830 μg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物43.01 mg/L。

完善術前準備，急診行“剖腹探查術”。進腹后見大量血性腹水，量約2 000 ml。從距屈氏韌帶50 cm處至距回盲部40 cm處小腸全部壞死，壞死腸管長約320 cm。小腸系膜不同程度的水腫、壞死，靜脈可見血栓?？紤]剩余腸管較短且有術后繼發(fā)血栓及吻合口漏的可能，遂行“壞死腸管切除、遠端小腸關閉、近端小腸造瘺術”。術后診斷：①急性彌漫性腹膜炎；②腸系膜上靜脈血栓形成伴腸壞死。術后轉(zhuǎn)送病人至ICU繼續(xù)治療，予以低分子肝素鈣皮下注射抗凝、腸外營養(yǎng)等對癥支持治療。術后病人病情平穩(wěn)，予以出院。術后病理：(部分小腸切除標本)腸壁充血水腫，局部缺血糜爛伴壞死，局部出血性梗死，腸壁血管內(nèi)查見混合血栓形成。術后3個月行造瘺還納術，病人病情平穩(wěn)，一般情況可，但仍需間斷性靜脈營養(yǎng)支持治療。

討 論

靜脈血栓形成是妊娠期及產(chǎn)褥期危及母體生命的主要并發(fā)癥之一，其中最常見的為下肢深靜脈血栓，而產(chǎn)后腸系膜上靜脈血栓極為罕見。閻立爽等[2]基于29 325例樣本的研究表明，產(chǎn)后合并下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率為0.055%。其中，剖宮產(chǎn)后合并下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率為0.078%，自然分娩后合并下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率為0.032%，剖宮產(chǎn)后合并下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率約為順產(chǎn)后的2.4倍。其他小樣本報道也發(fā)現(xiàn)了相同的規(guī)律[3-7]。提示產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成更常見于剖宮產(chǎn)術后。但是產(chǎn)后合并門靜脈及腸系膜靜脈血栓形成的相關流行病學規(guī)律仍不清楚。因此，我們檢索了國內(nèi)外相關文獻，收集了10例產(chǎn)后腸系膜動、靜脈血栓伴腸壞死的病例并進行了分析(表1)。在包括本病例在內(nèi)的11例病人中，2例為腸系膜上動脈分支栓塞或痙攣，1例具體信息不詳，1例為腸系膜上靜脈和下靜脈屬支均有血栓形成，其余7例均為腸系膜上靜脈和(或)門靜脈的主干或?qū)僦аㄐ纬?。鑒于樣本量少，對于產(chǎn)后動、靜脈均可能發(fā)生血栓、且不同的靜脈血栓發(fā)生在產(chǎn)后的時間存在差異等這些情況需要在以后的研究中進一步探討。

腸系膜靜脈血栓分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，臨床上絕大多數(shù)病人為繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓。除了既往的腹部手術史之外，肝硬化門靜脈高壓(尤其是脾切除術后)[17]，高凝狀態(tài)及Ⅴ因子Leiden基因突變，惡性腫瘤，腹腔炎癥，口服避孕藥，血液系統(tǒng)疾患如真性紅細胞增多癥、血小板增多癥、纖維蛋白原增多癥、骨髓增殖性疾患及高半胱氨酸血癥等均是繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓形成的主要致病原因[18]。

除了上述的原因外，引起產(chǎn)后腸系膜靜脈血栓形成的原因可能還有：產(chǎn)褥期由于分娩后大量血液從子宮進入體循環(huán)，加之組織間液回吸收，血容量增加15%～25%，使心臟負荷加重，而保護胎兒生長發(fā)育的雌、孕激素從血液循環(huán)中驟降，致使心臟排血量減少，外周阻力增加[14]。

門靜脈及腸系膜靜脈血栓形成后一部分病人會出現(xiàn)腸壞死，而一旦進展為腸壞死，則危及生命。因此，及時有效地判斷病人產(chǎn)后是否存在腸系膜靜脈血栓以及是否合并腸壞死極為重要。腸系膜靜脈血栓病人可能出現(xiàn)下列癥狀和體征：①腹痛，發(fā)生率為91%～100%。通常腹痛癥狀與體格檢查不相符[19]。對于產(chǎn)后數(shù)小時內(nèi)即發(fā)生腸系膜靜脈血栓的病人，由于產(chǎn)后宮縮引起的疼痛或剖宮產(chǎn)切口痛可能掩蓋其腹痛癥狀，導致延誤病情，直到出現(xiàn)腹膜炎體征才高度懷疑此病，但此時多已出現(xiàn)腸壞死。②惡心、嘔吐、嘔血、黑便或血便。③腹水。診斷性腹腔穿刺是診斷與評估本病嚴重程度的一項重要手段，如腹穿抽出血性液體，考慮已并發(fā)腸壞死，應即刻行剖腹探查。④心率加快。當出現(xiàn)腸壞死時，心率可逐步升高，甚至超過150次/min。

部分輔助檢查對診斷也具有指導性意義：①血象顯著升高，主要為白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比增高。②D-二聚體顯著升高[20]。研究表明，D-二聚體對靜脈血栓形成的敏感性高(94%～99%)[21]，其檢測結(jié)果特別高時對血栓形成有很高的提示作用[22]。③腸系膜血管超聲檢查可作為早期檢查手段，但對技術水平要求較高。④腹部增強CT掃描是目前最常用的檢查方法，其準確率在90%以上[23]。⑤3D-CTA可清晰地顯示腸系膜靜脈血栓的位置和累及范圍，準確率可達100%[24]。

產(chǎn)后合并腸系膜上靜脈血栓形成的處理應當根據(jù)病情而定。對于不伴有腸壞死的病人，主要進行抗凝溶栓和對癥支持治療，同時還應密切觀察腹部體征的變化。對疑有腸壞死的病人，應立即行剖腹探查術，如發(fā)現(xiàn)腸管壞死，則切除壞死腸管。腸管切除后的消化道重建有多種選擇：①直接吻合。此種方式適合剩余腸管質(zhì)量非常高的病人，或者剩余腸管非常短無法行造瘺的病人。此種方式優(yōu)點為無需二次手術。弊端為如術后近期再次出現(xiàn)腸壞死，無法迅速判斷病情；而且可能出現(xiàn)吻合口漏。②將近端小腸的斷端與距遠端小腸斷端約15 cm左右的側(cè)壁行端側(cè)吻合，遠端小腸的斷端行腹壁造瘺。此種方式的優(yōu)點為后期的關瘺手術相對簡單，無需進腹。而且如果懷疑有繼發(fā)性腸壞死，可經(jīng)造瘺口行腸鏡檢查以明確診斷。弊端為仍有吻合口漏的風險。③近端直接造瘺，遠端同樣造瘺或者直接關閉曠置。此種方式的優(yōu)點是沒有吻合口，不用擔心吻合口漏。同時便于后期觀察病情。弊端是后期還需二次手術行造瘺口還納。對于本例病人，剩余腸管僅約90 cm，且腸管質(zhì)量欠佳，不排除繼發(fā)腸壞死的可能。因此我們采用了第三種方式，近端小腸造瘺，遠端關閉。這樣，便于觀察病情。手術后的抗凝治療至關重要，可使血栓再發(fā)率從26%減少到14%，病死率從59%減少到22%[25]。

表1 產(chǎn)后門靜脈和(或)腸系膜動、靜脈血栓形成伴腸壞死病人的臨床資料

產(chǎn)后合并腸系膜上靜脈和(或)門靜脈血栓伴腸壞死發(fā)病率很低，且由于臨床癥狀隱匿，目前又缺乏可靠的早期診斷依據(jù)而易被忽視或誤診。由于其病情兇險甚至會危及生命，因此作為外科醫(yī)生，在面對產(chǎn)后出現(xiàn)不明原因腹痛的病人，診療過程中應充分考慮腸系膜上靜脈和(或)門靜脈血栓形成的可能性，及時確診并給予正確的處理。