谷涌泉，邢月浩，郭建明，管清華

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

近腎腹主動(dòng)脈瘤(juxtarenal aortic aneurysm，JAA)目前沒有統(tǒng)一的定義，通常是指短瘤頸或動(dòng)脈瘤累及雙腎動(dòng)脈間的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤。在所有病人中，近腎腹主動(dòng)脈瘤比例約占15%[1]。其短瘤頸(<15 mm)的解剖特點(diǎn)使得治療頗具挑戰(zhàn)性。開放手術(shù)是治療近腎腹主動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，手術(shù)過程需要阻斷腎上腹主動(dòng)脈。隨著腹主動(dòng)脈腔內(nèi)治療的不斷發(fā)展，開窗技術(shù)和煙囪技術(shù)使得腹主動(dòng)脈支架的錨定區(qū)上移到腎動(dòng)脈平面之上，從而突破了動(dòng)脈瘤的解剖限制，為高危病人提供了治療的機(jī)會(huì)，其安全性和有效性也逐步得到了證實(shí)[2]。

一、開放手術(shù)治療

雖然腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)已經(jīng)發(fā)展了20余年，但因?yàn)榻馄室蛩?，約有20%的腹主動(dòng)脈瘤不適合行腔內(nèi)修復(fù)[3]。開放手術(shù)仍然是治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。和常規(guī)的腎下腹主動(dòng)脈瘤相比，近腎腹主動(dòng)脈瘤的開放手術(shù)比較復(fù)雜，在手術(shù)時(shí)主動(dòng)脈阻斷的位置在雙腎動(dòng)脈平面以上或者腎動(dòng)脈之間，可能需要器官保護(hù)措施來減少器官缺血。

選擇經(jīng)腹膜還是腹膜后的手術(shù)入路，目前沒有明確的優(yōu)劣區(qū)別，取決于術(shù)者的習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)腹膜的手術(shù)入路能更好顯露主動(dòng)脈，而腹膜后入路能獲得更高位置的內(nèi)臟動(dòng)脈顯露。有些學(xué)者比較了兩種入路，發(fā)現(xiàn)腹膜后入路能減少術(shù)后補(bǔ)液量，減少肺炎、肺水腫的發(fā)生，縮短病人在ICU的時(shí)間[4]。

由于主動(dòng)脈阻斷位置在腎動(dòng)脈之間或者腎動(dòng)脈上，可能會(huì)增加腎臟缺血的風(fēng)險(xiǎn)。O′Donnell等[5]學(xué)者對(duì)2 635例開放手術(shù)病人的回顧研究發(fā)現(xiàn)21%病人術(shù)后發(fā)生了急性腎損傷，2.2%需要臨時(shí)透析，1.7%需要永久透析。而且急性腎損傷會(huì)增加圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期死亡率。Jeong等[6]學(xué)者對(duì)比了腎動(dòng)脈平面以上阻斷和腎動(dòng)脈平面以下阻斷并發(fā)癥發(fā)生率，無(wú)明顯差別，認(rèn)為沒必要因?yàn)槟I動(dòng)脈平面以上阻斷而放棄開放手術(shù)。

即使在腹主動(dòng)脈腔內(nèi)治療的時(shí)代，開放手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也是較小的，長(zhǎng)期的效果是良好的。法國(guó)學(xué)者Chaufour等[7]對(duì)5個(gè)中心的開放手術(shù)進(jìn)行回顧研究顯示，圍術(shù)期死亡率為0.9%，16.8%病人出現(xiàn)急性腎損傷，長(zhǎng)期隨訪顯示5年生存率為75%。Desole等[8]回顧了155例病人的手術(shù)結(jié)果，顯示圍手術(shù)期死亡率為0.6%。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，15%病人死亡，但均與主動(dòng)脈疾病無(wú)關(guān)。

二、介入治療

自從1991年第一例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)以來，對(duì)于解剖合適的腹主動(dòng)脈瘤，腔內(nèi)手術(shù)逐漸成為腹主動(dòng)脈瘤治療的首選方式[9]。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究表明腎下腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)較開放手術(shù)有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，相同的遠(yuǎn)期效果[10-12]。由于近腎腹主動(dòng)脈瘤針對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的惡劣解剖特點(diǎn)，增加了其接受腔內(nèi)修復(fù)的技術(shù)難度，但隨著開窗支架和煙囪技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療近腎腹主動(dòng)脈瘤也逐漸成為開放手術(shù)的可替代方案。

Browne等[13]在1999年報(bào)道了第一例開窗支架治療近腎腹主動(dòng)脈瘤的案例。這種技術(shù)開始被應(yīng)用于不適合行標(biāo)準(zhǔn)腔內(nèi)及開放手術(shù)病人中，目前已經(jīng)成為治療近腎腹主動(dòng)脈瘤的常規(guī)術(shù)式[13]。英國(guó)介入學(xué)會(huì)在2012年報(bào)道了14個(gè)中心共318例病人的回顧研究，結(jié)果顯示開窗支架手術(shù)成功率為99%，圍術(shù)期死亡率為4.1%。術(shù)后3年生存率為86%，再干預(yù)率為14%，85%靶血管免于損失。這些近、中期數(shù)據(jù)證實(shí)了開窗支架治療近腎腹主動(dòng)脈瘤是安全有效的[14]。Roy等[15]學(xué)者對(duì)開窗支架治療的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明173例病人平均年齡76歲，圍手術(shù)期死亡率為5.2%，中位生存時(shí)間7.1年，總的生存率為60.1%。術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為10.4%，主要發(fā)生在三開窗及四開窗的支架。Verhoeven等[16]學(xué)者總結(jié)了281例病人資料，結(jié)果表明，圍手術(shù)期死亡率為0.7%，3年生存率為84.6%，免再干預(yù)率為90%，目標(biāo)血管通暢率為98.6%?；诖?，作者認(rèn)為開窗支架應(yīng)該作為近腎腹主動(dòng)脈瘤的一線治療方案。開窗支架較標(biāo)準(zhǔn)的腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)來說，具有較高的技術(shù)挑戰(zhàn)。主要涉及術(shù)前病人主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)數(shù)據(jù)的正確認(rèn)識(shí)和精確測(cè)量，術(shù)中需要進(jìn)行內(nèi)臟動(dòng)脈的開窗及在二維的動(dòng)脈造影下進(jìn)行精準(zhǔn)的釋放。目前利用3D打印技術(shù)能更加準(zhǔn)確地對(duì)支架進(jìn)行開窗，降低了術(shù)前預(yù)案的難度，可在體外模擬支架釋放的真實(shí)情況，已被較多中心應(yīng)用[17]。

煙囪技術(shù)治療近腎腹主動(dòng)脈瘤最早由Greenberg報(bào)道，其目的是為了獲得理想的近端錨定區(qū)。最開始為了補(bǔ)救支架位置錯(cuò)位后的補(bǔ)救措施[18]。煙囪技術(shù)使用的支架易于獲得，可作為開窗支架的一種替代方案。Banno等[19]學(xué)者對(duì)煙囪技術(shù)和開窗技術(shù)進(jìn)行的對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用開窗支架和煙囪技術(shù)病人的圍術(shù)期死亡率無(wú)明顯差別，并發(fā)癥發(fā)生率也無(wú)明顯差別。隨訪2年后生存率、再干預(yù)率和重建血管的通暢率無(wú)明顯差異。Caradu等[20]對(duì)1 748例開窗支架和757例煙囪技術(shù)治療的病人進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)開窗支架治療并發(fā)癥明顯要低，圍手術(shù)期死亡率也低(0.25%比3.55%)，靶血管的閉塞率較低(0.95%比6.06%)，Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率低(0.1%比3.93%)；但是煙囪支架治療技術(shù)成功率更高，Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生的比例較高(2%比0)[20]。所以煙囪技術(shù)可作為不適合行開窗支架治療的替代，可在分支血管被意外遮蓋后作為補(bǔ)救措施。

三、開放手術(shù)和介入手術(shù)的對(duì)比

由于介入治療近腎腹主動(dòng)脈瘤的安全性和有效性得到證實(shí)，需要進(jìn)一步明確介入治療和開放治療的優(yōu)劣。Rao等[21]學(xué)者對(duì)2 326例病人的結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)開窗支架和開放手術(shù)的死亡率無(wú)明顯差異，術(shù)后腎功能不全發(fā)生率也無(wú)明顯差異。而術(shù)后再干預(yù)率開窗支架明顯高于開放手術(shù)，開窗支架治療的病人主要因?yàn)棰裥蛢?nèi)漏和分支狹窄(95.8%，5年)，而開放手術(shù)再干預(yù)主要因?yàn)樾g(shù)后出血。開放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開窗支架治療明顯要高(20%比15%)，但長(zhǎng)期的生存率開窗支架要明顯低(55%比73%，5年)。另有學(xué)者Jones[22]對(duì)過去10年的研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示開窗支架圍術(shù)期死亡率較低(3.3%比4.2%)，術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率同樣較低(16.2%比23.8%)，而術(shù)后在干預(yù)率較高(11.1%比2.0%)。開放手術(shù)的術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率明顯高(43.5%比23.1%)。

Sala-Almonacil等[23]對(duì)其中心的開窗支架和煙囪技術(shù)及開放手術(shù)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的結(jié)果進(jìn)行了回顧研究，結(jié)果顯示30 d死亡率在介入治療組為3.8%，在開放手術(shù)組為16%。30 d的并發(fā)癥發(fā)生率介入組為44%，而開放組為59%。由此可以看出開窗及煙囪技術(shù)是開放手術(shù)可行的替代方案。

Katsargyris等[24]對(duì)開放手術(shù)、開窗支架和煙囪技術(shù)進(jìn)行了全面的比較分析，結(jié)果顯示30 d死亡率分別為3.4%、2.4%、5.3%。腎功能損害發(fā)生的比例分別為18.5%、9.8%、12%，需要透析的比例分別是3.9%、1.5%、2.1%。術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.3%、3.7%、7.4%。術(shù)后腦卒中發(fā)生率分別為0.1%、0.3%和3.2%。開窗支架和煙囪技術(shù)治療后早期近端Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為4.3%和10%，靶血管的保留率分別為98.6%和98%。從以上結(jié)果可知開窗支架較煙囪技術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，而開放手術(shù)仍然是安全有效的術(shù)式。

總的來說，對(duì)于中低風(fēng)險(xiǎn)的病人開放手術(shù)仍然是治療近腎腹主動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。開窗支架有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)期效果也較為理想，可以同時(shí)治療低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)病人。煙囪技術(shù)治療應(yīng)該在緊急情況下使用，比如支架遮蓋腎動(dòng)脈，或者在不適合做開窗支架治療時(shí)使用。