查立超，李修霞，周斌，田藍天，曲騰飛，邱法波

(青島大學附屬醫(yī)院腹膜后腫瘤外科，山東 青島 266003)

原發(fā)性腹膜后肉瘤(retroperitoneal sarcoma，RPS) 是一類原發(fā)于腹膜后間隙的間葉組織源性惡性腫瘤的統(tǒng)稱，此類腫瘤在臨床上發(fā)病率較低，但病理類型卻多達數(shù)十余種，其中最為常見的是脂肪肉瘤，此外，較為多見的病理類型還有平滑肌肉瘤、多形性未分化肉瘤、血管肉瘤、惡性外周神經鞘瘤等[1]，脂肪肉瘤根據(jù)其形態(tài)學及生物學特點又可分為高分化型、去分化型、黏液型/圓細胞型、多形型及混合型等5種病理亞型[2]。手術切除是目前治療RPS最主要的方式，但手術后的高復發(fā)率常導致此類病人的預后不良[3]。因此，研究RPS病人的預后及其影響因素對指導相應病人的治療具有很大的助益。

研究表明，RPS 病人的5 年總體生存率 (overall survival，OS) 約為47%～70%，中位生存期多為45～60個月[4]，而具體到腹膜后脂肪肉瘤的病人，其5年OS 約為40%～60%，導致病人預后不佳的主要原因是腫瘤的高復發(fā)率[5]。RPS 復發(fā)的特點為腫瘤主要在原位復發(fā)，很少有遠處轉移，且隨著復發(fā)次數(shù)的增加，復發(fā)時間逐漸縮短，再次手術的難度逐漸增加，最終病人因腫瘤難以切除而死亡[6]。對于RPS 預后的影響因素目前仍眾說紛紜，尚無明確的研究結果，本文通過分析總結國內外研究RPS預后的相關文獻，就相關研究現(xiàn)狀及進展作一綜述。

一、病理類型

腫瘤病理類型是影響RPS預后的獨立危險因素，不僅可影響病人的總體生存、局部復發(fā)和遠處轉移，而且可以影響腫瘤對周圍組織器官的侵襲性。與其他病理類型的肉瘤相比，去分化脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤對周圍組織器官的侵襲性更高[7]。

不同病理亞型的RPS術后生存期有較大差異，就脂肪肉瘤而言，惡性程度相對較低的高分化脂肪肉瘤的5年OS可達90%，與之相比，惡性程度較高的多形型脂肪肉瘤、黏液型脂肪肉瘤及去分化脂肪肉瘤預后則較差，5年OS分別為30%～50%、60%及75%[8-10]。平滑肌肉瘤、多形性未分化肉瘤、惡性外周神經鞘瘤、尤文肉瘤、血管肉瘤等與脂肪肉瘤相比預后更差[11]。尤文肉瘤對化療敏感，接受過化療的病人術后生存期更長，預后明顯優(yōu)于未接受化療者[1]。

此外，病理類型還與病人的局部復發(fā)和遠處轉移有關。不同病理類型的RPS具有不同的生物學特點，一般來說，惡性程度較高的腫瘤具有更高的原位復發(fā)及遠處轉移率。去分化脂肪肉瘤的局部復發(fā)和遠處轉移風險均很高；高分化脂肪肉瘤和黏液型脂肪肉瘤具有較高的局部復發(fā)率，接近60%，但遠處轉移率非常低，其中高分化脂肪肉瘤轉移潛能最??；平滑肌肉瘤、孤立性纖維性腫瘤的局部復發(fā)風險低，但是遠處轉移的風險高，有報道稱孤立性纖維性腫瘤的長期遠處轉移率可達40%[12]。侵襲性纖維瘤雖然形態(tài)學上缺乏惡性表現(xiàn)，但在生物學行為上具有易于局部復發(fā)的惡性特點[13]。多次復發(fā)的脂肪肉瘤往往具有異質性，可發(fā)生亞型轉換，腫瘤呈分葉狀、多灶性可能是其主要原因，發(fā)生了異質性的混合型脂肪肉瘤與原腫瘤相比惡性程度更高，預后更差[3]。

充分了解病理類型對RPS預后的影響有助于更加精確地對RPS病人進行治療。對專業(yè)的腹膜后腫瘤外科醫(yī)師而言，應針對不同病理類型的RPS采取不同手術方式，對組織學惰性的腫瘤如局部復發(fā)率高而遠處轉移罕見的高分化脂肪肉瘤，遠處轉移率高但局部復發(fā)率低的平滑肌肉瘤，可采用單純切除腫瘤等相對保守的手術方法；而對去分化脂肪肉瘤這類易于局部復發(fā)且可能遠處轉移的病理類型，以及侵襲性纖維瘤、惡性外周神經鞘瘤等局部復發(fā)率高的病理類型，可采取擴大切除鄰近器官等相對激進的方法以期獲得更好的預后。此外，還應結合單個病人的特征仔細考慮風險，與預期的腫瘤生物學進行權衡，確定個體化的治療方案。

二、腫瘤級別

腫瘤級別是影響RPS 預后的另一重要因素。肉瘤的分級與其他類型腫瘤相比較為特殊，由于RPS少見，目前尚無針對RPS 專用的分級系統(tǒng)，目前對于RPS 的分級國際上多采用法國癌癥中心聯(lián)盟肉瘤學組(FNCLCC)制定的軟組織肉瘤分級系統(tǒng)，該分級方法可按腫瘤分化程度、核分裂像(高倍鏡視野，HPF)和鏡下腫瘤壞死分別評分，再計算總分(表1)[5]。按照FNCLCC 分級方法，RPS 可分為以下三級：1 級(低級別)，總分2～3 分；2 級(中級別)，總分4～5分；3級(高級別)，總分6～8分。腫瘤級別與病人的OS、無病生存率(disease-free survival，DFS)、局部復發(fā)及轉移均密切相關，低級別RPS 病人的OS 及DFS 明顯優(yōu)于中高級別RPS，

表1 軟組織肉瘤FNCLCC 分級方法

高級別脂肪肉瘤和低級別脂肪肉瘤的3 年DFS分別為20%和68%[14]；3級去分化脂肪肉瘤5年的遠處轉移率達44%，而2級去分化脂肪肉瘤的遠處轉移率僅為9%[15]。

三、手術范圍

手術切除的范圍對RPS病人的預后至關重要。RPS治療的重點在于實現(xiàn)腫瘤的完整切除，完整切除腫瘤可使RPS病人的中位生存期達83個月，5年DFS達60%[16]。有報道認為完整切除后3年DFS為73%，而未完全切除者的3年DFS則僅為43%[5]。

肉眼陽性切緣(R2切除)是導致RPS病人術后生存率低的重要原因，有研究指出，鏡下陽性切緣(R1切除)對3年DFS、局部復發(fā)和遠處轉移的影響與鏡下陰性切緣(R0切除)相比差別不大[17]，這提示了肉眼陰性切緣(R0及R1切除)是改善RPS局部復發(fā)和遠處轉移的重要因素。RPS 是否獲得了肉眼陰性切緣(R0及R1切除)，在很大程度上是由外科醫(yī)師在術中根據(jù)腫瘤是否被完整切除而判定的，因此，外科醫(yī)師的診療經驗在RPS切除手術中起著至關重要的作用。專業(yè)的RPS診療中心擁有更為豐富的診療經驗，對RPS的診治更為規(guī)范。有研究證明在病人診療量較大的腹膜后腫瘤診療中心進行手術安全性更高、腫瘤復發(fā)的時間更長[18]。美國MD 安德森腫瘤中心指出，每年進行10例以上肉瘤切除術的診療中心與較好的預后相關[19]。因此，RPS 手術應由專業(yè)的腹膜后腫瘤診療中心開展。

長期以來，許多外科醫(yī)師對如何確定RPS手術切除的范圍一直存有爭議，美國一些學者提倡對RPS進行標準切除，即完整切除腫瘤，不包括鄰近正常的器官或組織，若術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯或累及鄰近周圍器官或組織時再將之切除[20]；而歐洲的學者則主張對RPS采取激進的區(qū)域擴大切除，即將腫瘤及鄰近未受侵犯的正常器官或組織一并切除[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域擴大切除與標準切除相比可以降低RPS的局部復發(fā)率，標準切除的5年局部復發(fā)率為61%，而區(qū)域擴大切除的5年局部復發(fā)率則僅為36%，尤其是1、2級腫瘤的5年局部復發(fā)率改善最明顯，但在OS方面，區(qū)域擴大切除并無明顯獲益[22]。此外，由于RPS 毗鄰的器官較多，不可能將腫瘤鄰近的臟器全部切除，腫瘤對不同器官侵犯的可能性及程度各有不同，切除不同的臟器可能產生不同的并發(fā)癥，很難對其進行標準化衡量，對鄰近器官的取舍也成為困擾外科醫(yī)師的一個難題[17]。

雖然聯(lián)合臟器切除的病人局部復發(fā)率更低，但是聯(lián)合臟器切除并未提升病人的OS，因此目前認為RPS聯(lián)合切除鄰近器官的指征僅為在腫瘤直接侵犯時，未受累的鄰近器官應予保留[1,23]。多數(shù)研究表明，通過聯(lián)合切除鄰近器官可以增加腫瘤完整切除的可能性，因此必要時可采取聯(lián)合器官切除以期實現(xiàn)腫瘤的根治性切除。RPS 聯(lián)合切除的器官主要有腎、結腸、小腸、胰腺等[3,24]。值得一提的是，國內學者羅成華等認為腹膜后發(fā)生脂肪肉瘤時，整個腹膜后脂肪組織均可能受到累及，這可能是導致腹膜后脂肪肉瘤術后復發(fā)的重要原因，因此采用全腹膜后脂肪切除術來達到降低術中腫瘤殘留率的目的，即完整切除腫瘤的同時，將同側腹膜后脂肪全部切除[1]。本中心目前對腹膜后脂肪肉瘤多采用肉眼陰性切緣加全腹膜后脂肪切除，必要時聯(lián)合切除鄰近器官的手術方式，從近期療效看，這一方式并未增加手術并發(fā)癥，遠期效果尚需進一步研究。

四、其他影響因素

年齡、性別可能是影響RPS預后的另一因素，有研究表明年齡較小的病人及女性病人的OS更好，然而其原因目前尚不明確[25]。而在另外兩項研究中，年齡、性別均不是影響RPS 病人術后復發(fā)及DFS的危險因素[3,16]。RPS直徑一般較大，有報道[17]稱在腫瘤直徑大于20 cm時與局部復發(fā)和遠處轉移相關，但對OS無影響。腫瘤數(shù)目是影響預后的一個重要因素，RPS可在腹膜后呈多發(fā)性生長，手術中容易遺漏微小腫瘤灶。研究發(fā)現(xiàn)，約有20% 的RPS病人為腹膜后多發(fā)性腫瘤，腫瘤的多發(fā)性可作為病人預后的獨立危險因素，多發(fā)病人的5年OS為31%，明顯低于單發(fā)病人的60%，且腫瘤的個數(shù)越多，預后越差[28]。

隨著研究的不斷深入，近年來一些研究將RPS病人的身體狀況、生活習慣，吸煙與飲酒史，手術中的無瘤原則，術中失血量，放療、化療、靶向治療、免疫治療等輔助治療等因素列為可能影響RPS預后的因素，甚至有從基因層面、免疫組化的角度分析預后的關系，但其對RPS預后的影響及機制尚不明確[24,29-31]。眾說紛紜的影響因素說明了RPS預后因素的復雜性，相關研究仍任重道遠。

五、總結

綜上所述，RPS病人的預后主要與病理類型、腫瘤級別、手術范圍及腫瘤數(shù)目等因素有關。為了實現(xiàn)腫瘤的完整切除，必要時可聯(lián)合切除鄰近器官。由于手術切除的范圍主要由外科醫(yī)師采取個體化的治療方案綜合判定，因此RPS病人應到專業(yè)的腹膜后腫瘤診療中心就診。由于RPS 的少見和特異性，單一的RPS診療中心進行臨床研究難度很大，且很難獲得具有統(tǒng)計學意義的結果。未來，相關研究還有賴于更多診療規(guī)范、經驗豐富的RPS診療中心的參與，開展多中心臨床研究。