江期鑫，傅傳剛，韓俊毅，周主青，高瑋，朱哲，鹿鑫，張振宇

(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科，上海 200120)

傳統(tǒng)2D腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)臨床開展至今已有20余年。雖然大量臨床研究結(jié)果呈現(xiàn)出手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)的優(yōu)點，且可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同或相似的手術(shù)效果[1]，但是目前臨床上絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌手術(shù)仍是“腹腔鏡輔助”手術(shù)，完全離斷腫瘤后需在腹部切開5～6 cm的小切口將切除標(biāo)本取出進行腸道吻合。近年來，3D腹腔鏡臨床廣泛應(yīng)用，使得腹腔鏡手術(shù)更加精準(zhǔn)，讓復(fù)雜操作簡單化，也使得完全腹腔鏡經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)腹部無切口的直腸癌手術(shù)成為可能[2]。隨著NOSES手術(shù)量逐漸增多，在臨床應(yīng)用更加廣泛，NOSES手術(shù)的爭議也越來越大，尤其是NOSES手術(shù)過程中，腸管腹腔內(nèi)離斷、吻合器抵釘座置入、標(biāo)本取出方式及消化道重建，能否完全做到無菌、無瘤操作，是否會增加術(shù)后腹腔感染率。

同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科自2015年起，采用自制關(guān)節(jié)鏡標(biāo)本保護套經(jīng)直腸標(biāo)本拖出(trans-rectal extraction of specimen,TRES)和自創(chuàng)吻合器抵釘座置入方法，避免和減少腹腔內(nèi)污染和腫瘤細(xì)胞脫落，本文將結(jié)合本院手術(shù)病例展開分析。

資料與方法

一、一般資料

納入同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科2017年11月至2018年6月期間，經(jīng)活檢病理確診、并接受3D腹腔鏡NOSES或小切口直腸前切除術(shù)雙吻合器法的直腸乙狀結(jié)腸癌病人，共60例，根據(jù)病人術(shù)前評估及病人意愿分為NOSES組(26例)和小切口組(34例)，所有病人術(shù)前均未行新輔助放化療及未發(fā)現(xiàn)腹膜、盆腔、肝臟、胸部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)。所有手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生施行。兩組病人術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1 d予以半流質(zhì)飲食，術(shù)前1晚恒康正清兩盒進行腸道準(zhǔn)備。本研究方法經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過(【2015】研預(yù)審第(097)號)，所有病人均簽署書面知情同意書。

二、手術(shù)方法

兩組手術(shù)病人均全身麻醉，常規(guī)采用五孔法進行3D腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。均按照全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)和結(jié)腸完整系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)進行手術(shù)。NOSES組經(jīng)肛門直腸腔內(nèi)標(biāo)本拖出及置入抵釘座采用雙吻合器法進行消化道重建手術(shù)：腫瘤遠(yuǎn)端距腫瘤2 cm處結(jié)扎藍(lán)絲帶 (圖1)，切割閉合器離斷近端腸管(圖2)，超聲刀于結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)約1 cm處離斷遠(yuǎn)側(cè)腸壁，碘伏紗條局部消毒(圖3)。經(jīng)肛門順著直腸殘端置入卵圓鉗或帶齒柯克鉗至殘端上方4～5 cm; 經(jīng)右下腹主操作Trocar內(nèi)置入長約20 cm的帶有無菌石蠟油的標(biāo)本保護套(圖4)。卵圓鉗或者柯克鉗夾標(biāo)本保護套結(jié)扎一端(圖5)，從直腸腔內(nèi)經(jīng)肛門拖出，腹腔內(nèi)殘端上方保留長約7～8 cm。適當(dāng)剪開經(jīng)肛拖出保護套，更換無菌柯克鉗夾吻合器抵釘座中心桿，經(jīng)無菌保護套置入腹腔。柯克鉗夾離斷游離的近側(cè)腸管殘端，經(jīng)標(biāo)本保護套內(nèi)向體外緩慢拖出(圖6)；同時術(shù)者和助手用腔鏡抓鉗向上方牽拉直腸殘端的邊緣，防止肛組醫(yī)生拖拽一起翻入腔內(nèi)，影響標(biāo)本的拖出。標(biāo)本完全進入保護套后，收緊腹腔內(nèi)保護套開口處的結(jié)扎帶，保護套連同標(biāo)本一起拖出(圖7)。 肛組醫(yī)生將腸管緩慢連同保護套一起經(jīng)直腸肛門拖出(圖8)。 滅菌蒸餾水沖洗盆腔干凈后，鉗夾提起遠(yuǎn)側(cè)直腸殘端，腹腔鏡切割閉合器閉合殘端，詳細(xì)過程參照文獻[3]；小切口組經(jīng)腹部小切口取出標(biāo)本，采用雙吻合器進行消化道重建。

三、腹腔沖洗液細(xì)菌及真菌培養(yǎng)方法

1.儀器及試劑 梅里埃公司配套鑒定/藥敏試劑卡，VITEK2-Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀。血瓊脂平板，萬古霉素巧克力瓊脂平板，HIN巧克力瓊脂平板，麥康凱瓊脂平板，血培養(yǎng)瓶(法國生物梅里埃公司)，藥敏紙片為杭州微生物試劑公司產(chǎn)品。根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏試驗結(jié)果。

2.腹腔沖洗液收集 消化道吻合器重建結(jié)束后，手術(shù)術(shù)野做到無血液殘留，用無菌蒸餾水500 ml對腹腔(盆腔)進行沖洗。沖洗液進入腹腔后，用腔鏡鉗輕輕攪拌2～3 min，用50 ml注射器抽取腹腔積液30 ml左右，分別送一般細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。

3.沖洗液培養(yǎng)方法 細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)要求，需進行雙瓶腹水培養(yǎng)采樣，一般5～10 ml。注入培養(yǎng)專用培養(yǎng)瓶，注意無菌操作，放入梅里埃BACT/ALERT 3D全自動血液培養(yǎng)儀器，達(dá)到陽性后轉(zhuǎn)種分純培養(yǎng)18～24 h，根據(jù)細(xì)菌情況進行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，若培養(yǎng)5 d仍為陰性，則轉(zhuǎn)血平板，次日培養(yǎng)陰性，報告無菌生長。

四、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

兩組病人均順利完成手術(shù)，兩組環(huán)周切緣均為陰性。兩組腹腔沖洗液中細(xì)菌及真菌培養(yǎng)結(jié)果：NOSES組有2例病人細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，培養(yǎng)出的細(xì)菌分別為屎腸球菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌；小切口組有1例病人細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，培養(yǎng)出細(xì)菌糞腸球菌、陰溝腸桿菌。兩組真菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。兩組病人腸管吻合后腹腔沖洗液中細(xì)菌真菌檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 無切口手術(shù)組與小切口手術(shù)組臨床病理資料比較

NOSES組病人術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺及切口感染。小切口手術(shù)組病人術(shù)后無吻合口瘺發(fā)生；出現(xiàn)1例切口感染，予以傷口清創(chuàng)換藥后，愈合良好出院。

討 論

自1993年Franklin等[4]首先報道NOSES之后，陸續(xù)有經(jīng)腸、陰道標(biāo)本取出的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)報道[5-8]。Darzi等[9]在1994年報道了經(jīng)肛門取乙狀結(jié)腸切除標(biāo)本的術(shù)式，F(xiàn)ranklin等[10]在 2000年報道了采用經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)，取得了良好療效。隨著腔鏡手術(shù)器械飛速發(fā)展，3D腹腔鏡應(yīng)運而來，不僅為外科醫(yī)生呈現(xiàn)三維立體的視覺效果，而且放大8倍手術(shù)視野，使得結(jié)直腸手術(shù)難度較傳統(tǒng)腹腔鏡明顯下降，不僅可以達(dá)到和開腹手術(shù)相似效果，而且可以比開腹手術(shù)做到更精準(zhǔn)的組織分離，對神經(jīng)及血管可以做到更好的保護，同時使腔鏡下的縫合、打結(jié)等復(fù)雜操作及腔鏡下進行吻合口周圍的連續(xù)或者間斷加強縫合、腸管殘端的荷包縫合以及盆底腹膜連續(xù)縫合關(guān)閉等變得容易，更使得結(jié)直腸手術(shù)標(biāo)本經(jīng)直腸取出并進行消化道重建的操作變得容易，也為NOSES臨床開展及大力推廣提供了很好的機遇。

結(jié)直腸NOSES手術(shù)目前在全國各大醫(yī)院均有開展，但是標(biāo)本取出及消化道重建方法不盡相同，術(shù)中也很難做到完全無菌、無瘤操作。我院胃腸肛腸外科通過采用傅傳剛教授自創(chuàng)的保護套置入、標(biāo)本取出及完全腹腔內(nèi)消化道重建方法，不僅可以在無菌狀態(tài)下置入吻合器抵釘座，而且有效阻止標(biāo)本拖出時組織和腸管擠壓產(chǎn)生的液體外溢，從而避免腹腔污染，減少術(shù)后感染機會。

目前，臨床上關(guān)于NOSES手術(shù)腹腔內(nèi)細(xì)菌污染的研究較少。Costantino 等[11]和Leroy等[12]研究提示，NOSES術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌檢出率100%，高于小切口手術(shù)組的88.9%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.23)。NOSES手術(shù)腹腔沖洗液細(xì)菌檢出率如此高的原因：①遠(yuǎn)端直腸切開沒有消毒處理及保護措施；②標(biāo)本直接從直腸取出，沒有使用保護套；③近端直腸經(jīng)肛門拖出后，體外放置釘砧再送入腹腔。以上環(huán)節(jié)中可能導(dǎo)致細(xì)菌污染。魏雪等[13]研究89例行開腹直腸前切除手術(shù)病人腹腔沖洗液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有29例病人的細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，陽性率為 32.5%(29/89)；新加坡 Ngu 等[14]通過切口保護器經(jīng)肛門的 NOSES 法治療了5例結(jié)直腸癌病人，術(shù)后僅1例腹腔沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，均未出現(xiàn)盆腹腔的感染。而國內(nèi)彭健教授等[15]研究提示，NOSES術(shù)后腹腔沖洗細(xì)菌檢出率為33.3%，較國外研究明顯降低。本研究采用傅傳剛教授自創(chuàng)的標(biāo)本保護套(圖4)，無論是抵釘座的置入還是標(biāo)本的拖出，均在無菌保護套中完成，而且所有NOSES手術(shù)均由傅傳剛教授主刀完成，各項操作規(guī)范，使得NOSES組腹腔沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)率低。

本研究NOSES組中有2例病人腹腔沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，分析得出2例病人均為低位直腸，遠(yuǎn)端直腸離斷之前，藍(lán)絲帶結(jié)扎腫瘤遠(yuǎn)端，絲帶結(jié)扎不夠牢靠，在超聲刀離斷直腸時，藍(lán)絲帶脫落，導(dǎo)致腸液外溢。小切口組有1例病人細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，原因是病人為男性，體質(zhì)量指數(shù)較高，骨盆較小，手術(shù)操作空間較小，裸化遠(yuǎn)端直腸時，超聲刀傷及腸壁引起腸液外溢，但是術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素后，均未發(fā)生腹腔感染。我們在術(shù)中采取多重措施來避免腹腔污染：①將保護套經(jīng)由右下腹主操作Trocar置入，然后順行經(jīng)直腸牽拉引出，接著吻合器抵釘座經(jīng)無菌保護套由體外置入腹腔內(nèi)；②腫瘤標(biāo)本經(jīng)保護套拖出過程中，標(biāo)本完全進入保護套后，收緊結(jié)扎帶并Hem-o-lok閉合，此舉可以有效防止標(biāo)本拖出時組織和腸管擠壓產(chǎn)生的液體外溢，從而避免腹腔污染；③腹腔內(nèi)切開遠(yuǎn)端腸管前將干凈紗條置于腸周，在即將離斷遠(yuǎn)端腸管前用碘伏紗條徹底消毒腸腔；④腹腔內(nèi)近端腸管置入吻合器抵釘座前同理干凈紗布置于腸管周圍，徹底剪開腸管前，碘伏紗條徹底消毒腸腔；⑤吻合后大量無菌蒸餾水沖洗腹腔。在上述操作基礎(chǔ)上，對所有病人進行術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，且術(shù)后30 d均未發(fā)現(xiàn)腹腔感染。

目前，關(guān)于NOSES的腹腔沖洗液研究不多。Leung等[16]在2013年報道，腹腔鏡輔助經(jīng)自然腔道取標(biāo)本避免了腹部輔助切口，杜絕了切口并發(fā)癥，并減少了術(shù)后疼痛，但該研究樣本較少，且隨訪時間短。本研究利用自創(chuàng)的標(biāo)本取出保護套方法，進行標(biāo)本取出及全腹腔內(nèi)重建，減少了腹腔污染的概率，且通過本研究基本得出NOSES組和小切口組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無明顯差異性。

綜上所述，NOSES結(jié)直腸癌根治術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的手術(shù)，應(yīng)用自創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡保護套建立標(biāo)本取出通道，不會增強術(shù)后腹腔感染。因此只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)中無菌、無瘤的保護操作，NOSES手術(shù)不會造成腹腔內(nèi)污染概率的升高。

本次研究病例數(shù)不夠多，并且隨訪時間較短，后期是否會出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)、盆腔種植轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)期療效結(jié)果情況，尚需進一步擴大樣本量并繼續(xù)隨訪觀察。