余向南，徐魯明，賓雅雯，陶凱雄，王征，王國斌

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院,1.胃腸外科,2.再生醫(yī)學中心，湖北 武漢 430022)

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，我國直腸癌發(fā)病率為13.64/10萬人(2014年)，且呈上升趨勢[1-2]。手術是治療直腸癌的重要方式。臨床上通常將距肛緣5 cm以下的直腸癌稱為超低位直腸癌，既往認為對于超低位直腸癌，需要行經腹會陰聯(lián)合切除術(abdominoperineal resection, APR)[3]，但此術式后的永久造口對病人生活影響較大。新輔助治療的運用及腫瘤生物學研究發(fā)現(xiàn)只有4%～10%的直腸癌向遠端浸潤超過1 cm[4-7]，這為目前超低位直腸癌保肛手術提供了理論及實踐基礎，但低位吻合會增加吻合口漏發(fā)生風險[8]。吻合口漏的發(fā)生與腫瘤原位復發(fā)率及腫瘤相關死亡率密切相關[9-10]，因此分析超低位直腸癌前切除術后吻合口漏的發(fā)生率及相關危險因素尤為重要。本文通過回顧性分析2014年1月至2018年8月間，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院外科收治的311例距肛門≤5 cm并行直腸癌前切除術病人的臨床資料，探討超低位直腸癌吻合口漏的發(fā)生率及相關危險因素，為臨床工作提供一定的指導。

資料與方法

一、 研究對象

采用回顧性病例對照研究方法，收集華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院外科2014年1月至2018年8月收治的超低位直腸癌并行前切除術病人臨床資料。納入標準：①術前病理證實為直腸癌，腫瘤下緣距離肛緣≤5 cm；②行開腹或腹腔鏡前切除術，手術遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則。排除標準：①既往腹部手術史；②既往腫瘤病史；③急診手術；④術中發(fā)現(xiàn)腫瘤為多發(fā)病灶；⑤存在信息缺失。根據(jù)上述標準，共納入311例直腸癌病人，其中男性175例，女性136例，平均年齡56.9歲(22～87歲)。本研究經華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

二、 手術方式

遵循TME手術原則，切除腫瘤兩端腸管后，評估腸管長度，必要時游離脾曲，管狀吻合器行肛管或直腸與乙狀結腸吻合，加固吻合口，盆腔留置骶前引流管，檢查吻合切除圈是否完整，手術醫(yī)生根據(jù)經驗行預防性造口及放置肛管。

三、吻合口漏的診斷標準

按照國際直腸癌研究組(International Study Group of Rectal Cancer，ISREC)2010年對吻合口漏定義，本研究中吻合口漏定義為：直腸切除術后，腸壁吻合處因各種原因導致缺損而引起腸管內外腔隙相通[11]。

吻合口漏診斷標準：①盆腔引流管引流出糞樣引流液；②盆腔引流管引流液突然增多，或引流出氣體；③持續(xù)低熱或體溫正常后再次發(fā)熱伴有持續(xù)渾濁引流液；④直腸指診觸及吻合口部位缺損；⑤持續(xù)的發(fā)熱、腹膜炎，再次手術發(fā)現(xiàn)吻合口缺損。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS(24.0版)統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法分析吻合口漏發(fā)生與相關因素關系，并將差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，確定影響吻合口漏發(fā)生的獨立相關因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 術后吻合口漏的發(fā)生率

311例行超低位保肛手術直腸癌病人中，男性175例，女性136例，平均年齡56.9歲(22～87歲)，其中23例(7.40%)術后發(fā)生吻合口漏(表1)，其中A級吻合口漏9例，B級漏12例，C級漏2例。

二、 吻合口漏危險因素分析

單因素分析結果顯示：吸煙史(P=0.001)、飲酒史(P=0.001)、糖尿病史(P=0.038)、預防性造口(P=0.010)與吻合口漏發(fā)生相關(表1)。多因素分析結果顯示：預防性造口[P=0.015，OR=0.325，95%CI(0.131,0.807)] 為直腸癌超低位保肛手術后吻合口漏發(fā)生的獨立相關因素(表2)。

討 論

直腸癌術后吻合口漏嚴重影響病人術后生存質量[12]。吻合口漏一旦發(fā)生，短期內延長病人住院時間，增加住院費用，甚至導致非計劃內的再次手術和死亡[13-14]；長期可能增加腫瘤復發(fā)概率，降低病人生存期[9-10]。雖然近年來手術技術及器械不斷改進，但吻合口漏發(fā)生率沒有明顯改善，仍是直腸癌術后嚴重并發(fā)癥之一。國內外文獻報道的吻合口漏發(fā)生率為3.8%～15%[11-17]，本研究中低位直腸癌低位前切除術后吻合口漏發(fā)生率為7.4%，在上述報道區(qū)間內。

表1 311例超低位直腸癌前切除術后吻合口漏 發(fā)生率與臨床特征單因素分析[例(%)]

表2 311例超低位直腸癌前切除術后吻合口漏 發(fā)生的多元Logistic回歸分析

吻合口漏發(fā)生是多種因素導致的復雜過程。先前研究通過回顧性或前瞻性分析直腸癌術后吻合口漏危險因素，得到的結果不盡相同，主要包括病人自身因素，如性別、年齡、藥物使用等；手術相關因素，如手術方式、吻合器數(shù)目、腸系膜下動脈結扎位置等；以及腫瘤相關因素，如腫瘤大小、位置、合并癥等[8,18-19]。本研究針對超低位直腸癌前切除術病人，通過單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)吸煙史、飲酒史、糖尿病史、預防性造口與術后吻合口漏發(fā)生相關。其中，預防性造口為超低位直腸癌前切除術后吻合口漏發(fā)生的獨立保護因素。

本研究中吸煙病人吻合口發(fā)生率為16.44%，約為不吸煙病人4倍(4.62%)。既往文獻顯示吸煙與多種術后傷口并發(fā)癥相關[20-21]，原因主要為以下幾個方面：①吸煙通過直接或間接的作用導致血管收縮、血紅蛋白攜氧能力下降，引起組織灌注不足，氧分壓過低[22-23]；②煙草中的尼古丁導致血小板5-羥色胺增多，促進血小板聚集，增加微血栓形成，影響傷口局部微循環(huán)[24]；③煙草可引起傷口膠原沉積減少、拉伸強度降低[25]；④煙草抑制免疫細胞(如巨噬細胞)在傷口聚集，導致吻合口局部感染發(fā)生，影響愈合[26]。因此，吸煙可能通過影響吻合口部位的愈合過程，增加吻合口漏發(fā)生比率。Kim等[27]的研究也證實了重度吸煙病人直腸癌術后吻合口漏及狹窄風險明顯增高。

酒精的攝入對人體影響是多方面的，有研究者發(fā)現(xiàn)，酒精的攝入可以引起維生素缺乏，降低組織的愈合能力[28]。T?nnesen等[29]發(fā)現(xiàn)在發(fā)生術后并發(fā)癥的飲酒病人中存在亞臨床心功能不全、免疫抑制及機體凝血功能下降等吻合口漏危險因素。本研究單因素分析也發(fā)現(xiàn)有飲酒史的病人吻合口漏發(fā)生率明顯增加。

糖尿病影響傷口愈合。高血糖導致的糖基化產物堆積、氧化應激增加及細胞凋亡增加可能抑制傷口愈合，同時，高血糖病人組織中細胞因子缺乏、炎癥因子表達異常及血管新生相關細胞功能障礙不利于傷口愈合[30]。國內外均有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病人直腸癌術后吻合口漏發(fā)生率更高[31-32]。

預防性造口可減少急性腹膜炎等吻合口漏發(fā)生后的嚴重并發(fā)癥，但是否可減少吻合口漏發(fā)生則存在較大爭議。有研究顯示預防性造口可以降低吻合口漏的發(fā)生率：預防性造口通過轉流糞便，保證了遠端吻合口的相對潔凈及相對低張力，有利于吻合部位愈合，減少漏的發(fā)生[33-34]。本研究就低位直腸癌吻合口漏單因素分析顯示，預防性造口可減少吻合口漏的發(fā)生(吻合口漏發(fā)生率4.52%比12.50%)，多因素分析顯示預防性造口為吻合口漏發(fā)生的保護因素[P=0.015，OR=0.325，95%CI(0.131,0.807)]，與上述研究結果相同。但也有部分學者研究認為預防性造口不會導致吻合口漏發(fā)生率的降低[35]。Kang等[36]的研究數(shù)據(jù)顯示造口病人吻合口漏發(fā)生率高于未造口組，其原因在于，針對那些存在手術復雜困難、低位吻合或者新輔助治療等其他漏的高危因素的病人，臨床醫(yī)生會更多地進行預防性造口。

綜上所述，吸煙、飲酒、糖尿病與術后吻合口漏發(fā)生相關；預防性造口可以預防吻合口漏發(fā)生，對有吻合口漏高危因素的超低位直腸癌保肛手術病人行預防性造口處理有助于降低吻合口漏發(fā)生概率。