山長星,陳志丹,龔斌, 張超, 谷涌泉, 陳德杰

(1.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院血管外科，湖北 襄陽 441700；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)這類疾病最早在1947年由Bauersfeld[1]報道，是臨床上比較少見的急腹癥，指夾層病變僅累及腸系膜上動脈，胸腹主動脈無異常。國內(nèi)外學(xué)者為區(qū)別于醫(yī)源性、創(chuàng)傷等繼發(fā)性因素導(dǎo)致的腸系膜上動脈夾層而采用SISMAD這一名稱。該病初期誤診率較高，且可能造成腸壞死等嚴(yán)重后果，引起了血管外科、普外科、消化內(nèi)科、急診科等醫(yī)生的極大關(guān)注。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是CT血管造影(CTA)在急診科更多的使用，SISMAD可以被早期確診。筆者回顧性分析襄陽市中心醫(yī)院血管外科2017年10月至2019年12月收治的29例SISMAD病人的臨床資料及診療過程，旨在為該病的診斷與治療積累經(jīng)驗。

資料與方法

一、臨床資料

本組共29例病人，其中男性26例(89.7%)，女性3例(10.3%)，年齡42～78歲，平均54.6歲。病人從發(fā)病到確診時間為6 h～7 d。主要臨床癥狀為腹痛(29例，100%)，背痛(7例，24.1%)，惡心嘔吐(5例，17.2%)。合并基礎(chǔ)疾病：高血壓10例(34.5%)，冠心病10例(34.5%)，高脂血癥12例(41.4%)，糖尿病8例(27.6%)，腦卒中病史4例(13.8%)，吸煙史17例(58.6%)。病人來源：經(jīng)我科門診收入院2例(6.8%)，急診科收入院20例(69.0%)，消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入3例(10.4%)，外院轉(zhuǎn)入3例(10.4%)，血液內(nèi)科轉(zhuǎn)入1例(3.4%)。

所有病人均行CTA檢查明確診斷。入組條件：CTA提示腸系膜上動脈假腔形成，部分可見內(nèi)膜片形成，假腔內(nèi)可有造影劑或不顯影(血栓化)。排除條件：①合并主動脈夾層者；②由醫(yī)源性或外傷性等因素所致；③合并多發(fā)性大動脈炎、Marfan綜合征等免疫性疾病。

影像學(xué)分型：本組病例采用Yun分型[2]。其中Ⅰ型9例，Ⅱa型4例，Ⅱb型15例，Ⅲ型1例。

二、治療方法

1.手術(shù)治療 病人入院后首先明確有無夾層動脈瘤破裂出血及腸壞死腹膜炎體征，若有需急診開放手術(shù)治療。

2.保守治療 病人排除抗凝禁忌后行抗凝治療(依諾肝素 0.4 ml 皮下注射 q12h)，并予以控制血壓、心率，禁食水，解痙，改善微循環(huán)，補液，營養(yǎng)支持等對癥治療，腹脹較重或合并嘔吐者予以胃腸減壓。觀察病人腹痛變化，并逐漸過渡飲食至軟食。自發(fā)病起病程2周后復(fù)查腸系膜上動脈CTA，顯示真腔無閉塞，遠端血供可，無直徑大于20 mm夾層動脈瘤形成，可予以出院。出院后繼續(xù)口服華法林或利伐沙班抗凝治療半年，半年后改為口服拜阿司匹林，每天一片，如無禁忌，建議長期口服。

3.腔內(nèi)治療 右腹股溝區(qū)1%利多卡因局部浸潤麻醉，經(jīng)外周通道肝素化(普通肝素，80 U/kg)，穿刺右股動脈，造影確認(rèn)后置入5F導(dǎo)管鞘，150 cm導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管至第1腰椎水平處，更換Cobra導(dǎo)管選入腸系膜上動脈，造影明確夾層的真假腔，評估真腔受壓情況、夾層長度、開口等。0.018 in導(dǎo)絲謹(jǐn)慎跨越病變段到達真腔遠端，跟進導(dǎo)管交換加硬導(dǎo)絲，更換6F長鞘，造影后確定支架錨定點，植入6 mm×60 mm (Luminexx支架，巴德)金屬裸支架封閉破口，再次造影顯示示支架形態(tài)良好，假腔變窄，遠端血管弓顯影良好。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

四、隨訪

出院后3個月、1年、2年，通過電話、門診、復(fù)查腸系膜上動脈CTA等方式進行隨訪。了解病人有無體重減輕、進餐后腹痛、腹脹或背痛等情況，復(fù)查CTA觀察真假腔變化及支架內(nèi)通暢情況。

結(jié) 果

29例SISMAD病人，其中23例經(jīng)保守治療后腹痛明顯緩解，逐步過渡至軟食后無腹痛加重，2周后復(fù)查腸系膜上動脈CTA可見真腔通暢， 部分病人可見假腔較前增大，遠端血供可，準(zhǔn)予出院；該組病人定義為保守治療成功組(23例)。6例病人行腔內(nèi)治療，植入自膨式裸支架(6 mm×40 mm，6 mm×60 mm，6 mm×80 mm )6枚，經(jīng)左側(cè)肱動脈入路2例，經(jīng)股動脈入路4例，手術(shù)成功，術(shù)后造影顯示腸系膜上動脈支架內(nèi)血流通暢，假腔變小或消失，遠端動脈弓顯影良好(圖1)；該組病人定義為腔內(nèi)治療組(6例)。兩組間的臨床資料比較見表1，兩組病人在性別、年齡、合并癥、腸系膜上動脈夾角和從腸系膜上動脈開口到夾層開始的距離等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，在夾層程度及真腔狹窄度方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 保守治療成功組與腔內(nèi)治療組臨床資料的比較

29例病人出院后均通過電話或門診復(fù)診、CTA等方式進行隨訪，隨訪時間(12.4±4.8)個月，范圍為5～28個月。保守治療成功組23例病人進食后無明顯腹痛、腹脹等不適，無體重減輕，復(fù)查CTA未見真腔閉塞，無直徑大于20 mm的夾層動脈瘤形成。腔內(nèi)治療組6例病人，技術(shù)成功率100%，術(shù)后腹痛減輕，進食后無加重。隨訪期間有1例病人術(shù)后10個月時出現(xiàn)腹部隱痛，以臍周為主，主要為飽餐或進食油膩食物后出現(xiàn)，復(fù)查腸系膜上動脈CTA未見支架閉塞或移位，遠端血供可，但支架覆蓋區(qū)域分支減少。其余5例病人無腹痛、體重減輕等慢性腸道缺血表現(xiàn)，復(fù)查CTA未發(fā)現(xiàn)支架狹窄或閉塞。

討 論

SISMAD發(fā)病率低，文獻報道發(fā)病率只有0.06%[3]，其發(fā)病原因可能與動脈硬化、肌纖維發(fā)育不良等有關(guān)[4]。SISMAD多合并高血壓、高脂血癥等慢性疾病，中老年男性高發(fā)[5]，有長期吸煙史，本組病例與其相一致，該組病例中長期吸煙病人達58.6%。SISMAD是否與其基礎(chǔ)疾病有共同的危險因素等尚無定論。SISMAD的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，弋文等[6]報道5例SISMAD病人早期誤診為胃炎、胃潰瘍、尿路結(jié)石，早期確診率低。盡管數(shù)字減影血管造影(DSA)是SISMAD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，但因其有創(chuàng)性，且不如CTA簡捷，限制了其廣泛應(yīng)用。對于有典型的癥狀而與體征不相符的腹痛病人，我院急診科均建議完善腹主動脈或腸系膜上動脈CTA檢查，為SISMAD的早期確診起到積極的作用。本組病例中20例(69.0%)病人在急診科確診后直接收入我科治療。

保守治療目的是避免腸系膜上動脈主干及其分支血栓形成導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，遠端腸管缺血壞死[8-9]。目前推薦的措施包括： 禁食水、控制血壓心率、補液、改善微循環(huán)、抗凝和(或)抗血小板治療等[10-12]。保守治療成功的病人中有2例出院前復(fù)查CTA顯示腸系膜上動脈假腔擴大，真腔狹窄較重，病人進食后無腹痛等癥狀，閱片可見側(cè)支循環(huán)較好，仍選擇繼續(xù)保守治療，目前嚴(yán)密隨訪中。該組病例中保守治療成功率約79.3%(23/29)，隨訪過程中無明顯腹痛腹脹、體重減輕等。分析影像學(xué)資料，兩組間在夾層長度、真腔狹窄度方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但不能單純依據(jù)CTA影像學(xué)資料決定治療方式，仍需結(jié)合病人的癥狀，我們認(rèn)為，只要病人進食后沒有明顯腹痛等癥狀，即使真腔狹窄較重，仍可選擇保守治療，但需嚴(yán)密隨訪。Heo等[11]報道保守治療成功率高達96%，Luan等[13]報道保守治療成功率為66.8%。鑒于保守治療效果明確，無侵入性操作，醫(yī)療花費低，預(yù)后較好，我們建議對于SISMAD病人，排除急診開放手術(shù)后，首選保守治療。

目前SISMAD病人行保守治療的主要爭議在于是否需要行抗凝和(或)抗血小板治療。Kim等[14]報道29例SISMAD病人行無抗血栓的保守治療，中位隨訪57個月，效果滿意。Luan等[13]總結(jié)國內(nèi)2014年12月以前的文獻，SISMAD行抗凝保守治療的癥狀緩解率為62.6%(109/174)，無抗凝保守治療的癥狀緩解率為86.5%(32/37)。從例數(shù)上看，國內(nèi)選擇抗凝治療占多數(shù)，但后者的癥狀緩解率較高，以后無抗凝的保守治療是否會占據(jù)上風(fēng)，仍需要多中心大樣本數(shù)據(jù)來支持。歐洲血管外科協(xié)會(ESVS)推薦對有癥狀的腸系膜上動脈夾層病人給予抗血小板治療，或行低分子肝素或普通肝素抗凝治療，直到癥狀消失，推薦級別Ⅱa[15]。

2000年，Leung等[9]第一次報道了腔內(nèi)治療SISMAD。腔內(nèi)治療的目的在于隔絕假腔，恢復(fù)真腔正常管徑，改善遠端腸管血供。最常用的方式是裸支架植入術(shù)[16]。本組病例中6例病人保守治療后腹痛無明顯緩解，轉(zhuǎn)而行支架植入術(shù)，Yun分型Ⅱa型3例，Ⅱb型2例，Ⅲ型1例。術(shù)后隨訪其中1例病人飽餐或進食油膩食物后有上腹部隱痛，復(fù)查CTA未見明顯支架閉塞，假腔已血栓化，閱片可見支架覆蓋區(qū)域側(cè)支較前減少，考慮支架植入后側(cè)支血管血栓形成或內(nèi)膜增生導(dǎo)致有關(guān)。Dong等[17]報道了4例腸系膜上動脈夾層病人，保守治療失敗后轉(zhuǎn)行腔內(nèi)治療，術(shù)后腹痛減輕。與外科開放手術(shù)相比較，腔內(nèi)治療因其操作簡單、效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點，可做為SISMAD保守治療失敗的重要補充方法。

文獻報道中國只有3.2%的SISMAD病人接受了外科開放手術(shù)[13]。但對于已出現(xiàn)腸缺血壞死和動脈瘤破裂出血的病人，其仍發(fā)揮著不可替代的作用[18-19]。常用手術(shù)方式有血管旁路術(shù)、內(nèi)膜切除和補片成形術(shù)以及壞死腸管切除術(shù)等。本組29例病人中無外科開放手術(shù)治療，考慮與例數(shù)較少有關(guān)。

不足之處，該組病例隨訪時間尚短，保守治療成功的個別病人復(fù)查CTA可見真腔狹窄較重，甚至大于80%，未選擇腔內(nèi)治療，其遠期療效暫無法評估，仍需繼續(xù)追蹤隨訪。