李明子
賈茹得腰椎間盤突出時才25歲。那是八年前的6月,早晨醒來,她怎么努力都坐不起來,“人活著,腰椎死了,感覺不到腿在哪兒?!彼屑?xì)回想,前一天下午從外地出差回北京的飛機(jī)上就開始腰疼,過電一樣的刺痛不定時地從腰骶部蔓延開。晚上到家后,賈茹一改加班的習(xí)慣,趕緊躺平,第二天一早還是疼到起不來床,只好去醫(yī)院求診。
當(dāng)時,腰疼這個“小毛病”已經(jīng)伴隨了賈茹四五年,但她一直沒有重視,總以為自己還年輕,不會有什么大事兒,直到那次去醫(yī)院,被確診為腰椎間盤突出。
在知乎上,以“腰疼”為關(guān)鍵詞搜索,第一個蹦出來的話題就是“年輕人為什么會腰疼”。2015年,中國腰椎病患者已突破2億人,腰椎間盤突出癥患者占全國總?cè)藬?shù)的15.2%,發(fā)病率僅次于感冒。
疼痛,幾乎是腰椎間盤突出的唯一癥狀。按現(xiàn)代疼痛醫(yī)學(xué)的定義,持續(xù)1個月以上的疼痛即為慢性疼痛。2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《國際疾病分類》中,慢性疼痛被賦予新的疾病編碼,成為了一種獨(dú)立疾病。據(jù)2017年發(fā)表在《中華醫(yī)學(xué)信息報道》上的《中國居民慢性腰背痛流行病學(xué)調(diào)查》,慢性疼痛患病率為31.54%。
“慢性疼痛不僅僅是一種痛苦的感受,更是疾病,得治?!敝袊t(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會會長、中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)對《中國新聞周刊》說。
曾在日本新潟大學(xué)醫(yī)學(xué)部任教授的下地恒毅在其科普書《緩解疼痛的科學(xué)》中,將腰痛和肩膀酸痛歸結(jié)為“人類雙足行走而產(chǎn)生的病”。當(dāng)支撐沉重上半身的腰部和支撐大腦的頸部負(fù)荷過重時,就會產(chǎn)生酸痛。特別是在計算機(jī)和電子游戲普及的今天,過度使用頸部和腰部的問題也在加劇,“現(xiàn)代人在工作和娛樂上已經(jīng)很大程度上超出了解剖學(xué)上人體能夠承受的結(jié)構(gòu)和功能”。
在人體腰椎椎體間像小墊子一樣起到支撐、連接、緩沖作用的椎間盤,隨著年齡增長而水分變少,靈活度變差,在腰椎受到壓力時,形態(tài)發(fā)生改變,當(dāng)椎間盤突出時,壓迫神經(jīng)、脊髓,便會感到腰痛、腿痛。
據(jù)統(tǒng)計,80%~95%的腰椎間盤突出癥患者伴有放射性疼痛。這種疼痛往往從臀部開始,逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè),甚至是足背、足底和腳趾。嚴(yán)重的患者在咳嗽、打噴嚏或方便時,腹內(nèi)壓增高,下肢疼痛還會加重,像過電一樣,比腰部疼痛來得更猛。
“你怎么不早點(diǎn)來?”醫(yī)生拿著CT片質(zhì)問賈茹,隨后說道,“這是終身疾病,以后要事事注意,不能著涼,夏天也要穿襪子,不能久穿高跟鞋,不能久坐……”聽到醫(yī)生這樣的囑咐,賈茹目瞪口呆,“總覺得還年輕,沒想過有這么嚴(yán)重的后果,感覺身體某方面被判了死刑。”
不像感冒只是一過性的影響,腰椎間盤突出給賈茹帶來的變化是長遠(yuǎn)的:她從此需要避免生活中一切需要彎腰的動作,哪怕只是撿掉在地上的東西這樣最簡單的事情,也必須采用一個特定姿勢——直著腰屈膝下蹲。有了腰病以后,也不能從事劇烈運(yùn)動,其中就包括她曾經(jīng)最喜歡坐的過山車。
確診腰病后差不多每兩年,賈茹就會有一次痛到進(jìn)醫(yī)院,每次請1~2周病假,天天去醫(yī)院做理療、牽引、按摩或針灸,其余時間只能在家平躺靜臥。休病假時,她又擔(dān)心耽誤工作,不能坐,就趴在床上對著電腦打字。
《中國居民慢性腰背痛流行病學(xué)調(diào)查》發(fā)現(xiàn),疼痛出現(xiàn)3個月內(nèi),有近四分之一的慢性腰背痛患者沒有及時找醫(yī)生進(jìn)行診治。而由于對慢性疼痛帶來的危害認(rèn)識不足、忍痛和擔(dān)心給家人帶來負(fù)擔(dān)等原因,又有36.79%的患者未對疼痛進(jìn)行過任何處理,選擇到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療的只有四成,還有兩成多患者自行在藥房購買藥物。
“疼痛是人體發(fā)出的警告信號。”樊碧發(fā)解釋說,當(dāng)身體受到損傷或疾病侵害時,會發(fā)出疼痛的訊號。如感冒時頭會痛,此時只要治愈疾病,疼痛就會消失。這種疼一般來得急,通常比較劇烈,提醒人們盡快看病或避開危險,被樊碧發(fā)稱為“好痛”。
但當(dāng)某一部位疼痛持續(xù)一個月以上,被稱為“慢性疼痛”,這種痛已經(jīng)失去報警的意義。因其持續(xù)時間長,嚴(yán)重影響身心健康,樊碧發(fā)將這類疼痛稱為“壞痛”,以神經(jīng)痛居多,如糖尿病性周圍神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等。
對于慢性疼痛這樣的“壞痛”,患者卻往往總是忽視。樊碧發(fā)在門診詢問病史時,最常聽患者說的一句話就是,“忍一忍就過去了?!被颊吆茈y說清具體什么時候開始疼,有時早起疼得厲害,下決心去醫(yī)院,刷個牙的工夫,疼痛就消失了,“看病”這件事也隨之拋諸腦后,直到頻繁發(fā)作或忍不住才來醫(yī)院。樊碧發(fā)曾接診過一位80多歲的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者,40多歲得了帶狀皰疹,治好后一直有疼痛的癥狀,忍了40多年,才來治“痛”。
“帶狀皰疹后神經(jīng)痛是典型的慢性頑固性疼痛?!狈贪l(fā)說。帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起,在皮膚上出現(xiàn)成簇水皰,呈帶狀分布,病癥本身就伴有燒灼或針刺樣疼痛。然而,在皮膚癥狀治愈后,9%~34%的患者會發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛,這類疼痛則是由神經(jīng)損傷引起的,顯著特征之一就是患者對疼痛格外敏感,輕輕觸碰就可能引起全身劇烈疼痛,有些患者為避免對身體的刺激甚至不敢穿衣服。
年長患者常把“忍痛”與“隱忍”的品格畫等號。在溫飽問題沒有解決的漫長歲月里,腰疼、腿疼的小毛病不值一提,“吃苦”“隱忍”是美德,喊苦喊疼反而被看不起?!艾F(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展了,生活水平改善,人們越來越重視健康問題,但‘慢痛是病、需要科學(xué)治療的觀念還沒有被普遍接受。”樊碧發(fā)說。
《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》2015年發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于上海成年人慢性疼痛的調(diào)查狀況顯示,慢性疼痛在30個居委會及13個三甲醫(yī)院門診的發(fā)病率高達(dá)92%~98%,導(dǎo)致三成以上被調(diào)查的社區(qū)居民和四成以上門診患者存在不同程度的抑郁傾向。
一個平常工作日的晚上七八點(diǎn)鐘,中日友好醫(yī)院疼痛科門診仍有十幾位老人在候診?!疤弁撮T診九成以上的患者是老年人?!敝腥沼押冕t(yī)院疼痛科副主任醫(yī)師楊陽對《中國新聞周刊》說。
上述上海調(diào)查也發(fā)現(xiàn),成人慢性疼痛患病率高與人口老齡化密不可分。被調(diào)查的社區(qū)居民和門診患者平均年齡分別為73歲和68歲,他們中約60%的人疼痛時間超過1年。
據(jù)楊陽介紹,所有來疼痛科看病的患者,頸肩腰腿痛最為常見,最難治的是各類神經(jīng)病理性疼痛,即由神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損害和功能障礙所激發(fā)或引起的疼痛,此外還有癌痛和慢性頭痛。
2017年全球疼痛指數(shù)報告統(tǒng)計顯示,91%的中國人經(jīng)歷過身體疼痛,34%的人每周都會經(jīng)歷身體疼痛,其中最常見的是頸部、肩膀和腰背部。
1986年出版的《慢性疼痛分類:癥狀體征的描述與疼痛術(shù)語的釋義》僅以疼痛部位、軀體和內(nèi)臟等癥狀進(jìn)行分類,并沒有考慮到慢性疼痛發(fā)病原因、自然病史、治療與預(yù)后等因素。
為此,世界衛(wèi)生組織與國際疼痛學(xué)會專門成立專家組,討論慢性疼痛分類原則和方法。2018 年,國際疾病分類第11版第一次納入“慢性疼痛”,并為這個新病種總結(jié)了七個亞類,包括慢性原發(fā)性疼痛、慢性癌癥相關(guān)性疼痛、慢性創(chuàng)傷后和術(shù)后疼痛、慢性神經(jīng)病理性疼痛、慢性繼發(fā)性頭痛或頜面痛、慢性繼發(fā)性內(nèi)臟疼痛和慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛。
2012年,西北地區(qū)首例鞘內(nèi)嗎啡泵植入手術(shù)在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行。圖/受訪者提供
“國內(nèi)疼痛患者以慢性神經(jīng)病理性疼痛居首,占比高達(dá)32.43%?!笨哲娷娽t(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院疼痛生物醫(yī)學(xué)研究所教授王江林等人對全國1545例50歲以上慢性疼痛病人進(jìn)行了調(diào)查,報告《基于ICD-11慢性疼痛分類對疼痛科病人現(xiàn)狀的調(diào)查》發(fā)布在2019年4月的《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》上。
該報告指出,慢性疼痛并非單一因素疾病,其致病因素還包括種族和文化背景、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)背景等。慢性痛在老齡人口中的患病率較高,女性病人重度疼痛構(gòu)成比明顯高于男性,吸煙較多者的疼痛部位及程度要高于不吸煙者,同時,教育程度增加,疼痛程度有加重的趨勢。文章分析說,受教育程度高的病人可能對疼痛的忍受度較低,對疼痛的過分關(guān)注在一定程度上加重了焦慮情緒,繼而加重疼痛;而受教育程度低者,可能由于缺乏對疼痛的正確認(rèn)知,對疼痛漠視,反而不容易產(chǎn)生焦慮情緒,從而減輕個體的疼痛體驗(yàn)。
然而,有些疼痛聽上去“毫無道理”。
劉細(xì)妹有時會因左腳抽痛而突然摔倒,“很冷、凍腳的那種疼,有時候像過電,有時候像踩在玻璃上?!眲⒓?xì)妹帶著四川口音,撫摸著左腿說,這條腿已經(jīng)截肢快六年了。
2013年7月,劉細(xì)妹在四川東部的縣城老家出了車禍,保守治療半年后失敗,截斷了左腿,當(dāng)時已經(jīng)是2014年元月,正值隆冬。麻醉后再次醒來,左腳腳面就一直有種“凍著的疼”??h城醫(yī)生推薦她到成都大醫(yī)院做康復(fù),看著日漸熟悉的義肢,她仍能感到左腳隱隱作痛。
“腳都沒了,為什么還會感到疼?”劉細(xì)妹自己在網(wǎng)上查到,這是“幻肢痛”。中國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,在截肢患者中,幻肢痛的發(fā)病率約為72%。有研究表明,45%的患者日常生活受到影響,18%的患者喪失工作能力,超過八成患者存在失眠現(xiàn)象。距離幻肢痛被正式命名已經(jīng)過去一個多世紀(jì),但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)制的了解并不比一百年前多。
正常情況下,當(dāng)外周或中樞刺激傳入神經(jīng)基質(zhì)后,可以相當(dāng)準(zhǔn)確地獲取受刺激的部位,但幻肢痛患者的疼痛定位出了問題,大腦覺得所受刺激仍來自殘缺的肢體。加利福尼亞大學(xué)圣迭戈分校大腦與認(rèn)知中心主任維萊亞努爾·拉馬錢德蘭在其2011年出版的書《講故事的大腦:一個神經(jīng)科學(xué)家為我們揭秘人之所以為人》中這樣描述幻肢痛:手臂被截斷后,肢體不復(fù)相連,但大腦的神經(jīng)地圖上卻仍保留著手臂的位置。
目前臨床上對幻肢痛的治療方法主要包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、外科介入及心理支持等四種主要手段,劉細(xì)妹都曾嘗試過。醫(yī)生給她開了止痛藥,按醫(yī)囑,初始用藥每日2次,每次1片,2~4周后如果出現(xiàn)耐受,可增加藥量。
劉細(xì)妹覺得藥貴,沒有增加藥量,但痛起來又太“要命”,為此先后去八家醫(yī)院看過骨科、康復(fù)科,還做過神經(jīng)損毀手術(shù),但都沒能終止幻肢痛。她現(xiàn)在跟著丈夫在深圳打工,正在參加一項(xiàng)“脊髓電刺激系統(tǒng)產(chǎn)品”的臨床試驗(yàn),手術(shù)結(jié)束3個月,雖然偶爾還會“猛痛”,但基本不太影響日常生活了,偶爾還能到老鄉(xiāng)的工廠打臨時工。
慢性疼痛治療不及時的一個現(xiàn)實(shí)困難是求治無門。以纖維肌痛為例,有臨床分析顯示,中國的原發(fā)纖維肌痛綜合癥首診誤診率約為87%。2011年第16屆全國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)年會上,一項(xiàng)來自北京大學(xué)人民醫(yī)院的調(diào)查顯示,僅有約1/3的醫(yī)師知道纖維肌痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診患者幾乎都有過長達(dá)數(shù)年輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的經(jīng)歷,有研究表明,中國纖維肌痛患者平均看過3.7名醫(yī)生,有的患者甚至耗時十年才確診。
即便在上世紀(jì)90年代就有纖維肌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的美國,臨床誤診率也居高不下,達(dá)到73%。纖維肌痛是一種常見的風(fēng)濕性綜合征,以慢性、彌漫性肌肉骨骼疼痛為特征,俗稱“公主病”,還伴有失眠、疲勞、情緒失調(diào)等多種癥狀。但問題是,患者的CT、核磁共振成像等檢查結(jié)果均正常,因而常被漏診,或是被誤診為其他類型的風(fēng)濕病或強(qiáng)直性脊柱炎。
按照美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)1990年的診斷標(biāo)準(zhǔn),患者大范圍疼痛3個月以上、身體至少11個指定區(qū)域有觸痛點(diǎn),可診斷為纖維肌痛。2016年新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)給出了更為細(xì)致的解釋,其中,癥狀嚴(yán)重程度評分量表包括了“心情壓抑和/或抑郁”帶來的軀體癥狀變化。
美國歌手Lady Gaga曾在2017年9月播出的個人紀(jì)錄片中首度公開自己患有纖維肌痛癥,并計劃用七周時間治療,原定的歐洲巡演也因此取消。這件事一度引發(fā)各界對這一陌生疾病的關(guān)注。
以治療慢性疼痛為核心的疼痛科成了疼痛患者走投無路的最后選擇?!皩?shí)際上,我們希望疼痛科能成為疼痛患者的家,來了先把疼控制住,再找原因、找方法?!?樊碧發(fā)解釋說,鎮(zhèn)痛不僅不會耽誤對病情的觀察與處理,相反,還有利于醫(yī)護(hù)人員更快速有效地發(fā)現(xiàn)并治療疾病。
一些看似常見的疼痛也在臨床中找到了新的病因。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科主任倪家驤遇到過一位痛經(jīng)患者,婦科查不出病因,把子宮、卵巢切除后還是腹痛,不是泌尿問題,也沒有腫瘤,最后找到疼痛科,原來是“非典型”的腰椎間盤前突導(dǎo)致的。
“常見的腰椎間盤突出是向后突,但我們的臨床工作中,發(fā)現(xiàn)因功能性內(nèi)臟痛來求醫(yī)的患者中,有相當(dāng)一部分人合并明顯的腰椎間盤前突現(xiàn)象?!蹦呒殷J解釋說,這種情況稱之為“椎間盤源性內(nèi)臟痛”。倪家驤團(tuán)隊(duì)最先將這一發(fā)現(xiàn)寫成論文發(fā)表在了國際學(xué)術(shù)期刊《疼痛治療》上。
最讓疼痛科醫(yī)生“頭疼”的就是遇到“哪都疼”的患者。倪家驤的門診室外桌子上放了一摞半張的A4紙,指導(dǎo)患者如何訴說病情,紙上寫著“主訴:我___部位疼痛多長時間,加重多長時間”,甚至細(xì)心地標(biāo)出五項(xiàng)主要表達(dá)內(nèi)容:疼痛部位、疼痛性質(zhì)(酸脹、針刺)、加重或緩解原因、治療過程、身體狀況等。
“疼痛科也不是什么痛都能治、都能管,但這里是專門搞疼痛的,可以診斷清楚,起到分診的作用。”倪家驤舉例說,他也曾接到一位三叉神經(jīng)痛患者,看過顱底核磁后,懷疑腦內(nèi)長了腫瘤,隨后請?jiān)簝?nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生會診,確診是腫瘤后,轉(zhuǎn)到神外做了后續(xù)治療。
69歲的何家輝今年4月在廣州游玩時,臀部上方突然感到一陣刺痛,疼得不敢邁步,他猜是腰椎間盤突出的老毛病又犯了。在廣州一家三甲醫(yī)院掛號、拍片、確診后,馬上回深圳老家,直奔深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科?!?4年前我就是在這治好的,這次再度犯病,就直接來這里咯。”何家輝說。
1995年春天的一個工作日中午,何家輝從辦公室到食堂的路上突然發(fā)病,“尾椎骨上面,放電一樣,如果打分的話,滿分,10分的疼。”何家輝躺在病床上回憶當(dāng)年的情況。
因不想手術(shù),進(jìn)行了大半年的保守治療,看過骨科、康復(fù)科,也求助過中醫(yī),還在朋友推薦下試過各種偏方,都不管用,最后打聽到有個新開設(shè)的“疼痛門診”,“當(dāng)時就想趕緊止痛,那就再試試咯?!焙渭逸x說。
在疼痛科進(jìn)行藥物治療、理療無效后,當(dāng)年還在實(shí)習(xí)的熊東林向何家輝推薦了一種微創(chuàng)手術(shù),熊東林現(xiàn)在已經(jīng)是疼痛科主任。微創(chuàng)手術(shù)是用小針刀在治療部位刺入深部到病變處,剝離有害的組織,達(dá)到止痛祛病的目的。何家輝術(shù)后住院一個月,趕上1996年春節(jié)前回了家,之后二十多年都沒再腰疼過。
人在經(jīng)歷“疼痛”時,往往會有“愉快或不愉快”的心理變化。疼痛較輕時,會在大腦皮層感覺區(qū)感知到“疼痛”,而當(dāng)疼痛較強(qiáng)時,刺激會傳到大腦邊緣系統(tǒng),讓人感受到“痛苦”。而在大腦邊緣系統(tǒng)受到抑制時,“痛苦”的感覺會減輕或消失。
“疼痛屬于患者的主觀評估,我們只能相信患者主訴?!毙軚|林說,臨床多使用“視覺模擬評分法”(VAS)或“數(shù)值評定量表”來評估疼痛程度,從0到10,分別表示“無痛”和“這輩子最痛的經(jīng)歷”,患者根據(jù)疼痛程度打分。
今年腰痛復(fù)發(fā),是第4、5腰椎間盤突出,何家輝自己數(shù)著步數(shù),大概走200步就疼得需要停下休息。在南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科試過藥物、神經(jīng)阻滯,效果都不明顯,何家輝不愿開刀,最后選擇了椎間孔鏡微創(chuàng)治療。
“微創(chuàng)手術(shù)安全性高、創(chuàng)口小,患者恢復(fù)也快?!蹦仙絽^(qū)醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師廖翔介紹道,簡單來說,椎間孔鏡手術(shù)在影像指導(dǎo)下摘除突出組織,皮膚切口只有7mm左右,黃豆粒大小,術(shù)后縫1針,臥床2小時就可以下地,兩三天就能出院。
根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn),廖翔認(rèn)為,“疼痛科是以多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ),以微創(chuàng)介入治療技術(shù)為手段,治療慢性頑固性疼痛的????!?/p>
美國斯坦福大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛中心客座助理教授李剛認(rèn)同這一理解,但他認(rèn)為,更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)通過多種手段控制、管理疼痛?!皩β?、退行性改變,要有合理期待。”李剛對《中國新聞周刊》說,“椎間孔鏡有一定效果,但兩三年后又會疼痛?!崩顒偓F(xiàn)在還是硅谷最大一家私立疼痛機(jī)構(gòu)的合伙人兼醫(yī)學(xué)教育總監(jiān)。他所說的綜合手段,包括藥物、理療、針灸、心理、介入、微創(chuàng)等。
出于文化等原因,疼痛作為生命體征之一在美國會受到比較高的重視。一位在美國波士頓治療乳腺癌的中國患者向《中國新聞周刊》表示,她術(shù)后兩天出院時,一位黑人護(hù)士從病房追著她到門口,趕在她上車前給了她一個抱枕,放在胸前,以防安全帶勒痛傷口。
據(jù)李剛介紹,美國從大型綜合醫(yī)院到??圃\所,都有疼痛指數(shù)量表,一旦患者自我估分超過5分,醫(yī)生需要幫助患者鎮(zhèn)痛,把數(shù)字降到5分以下,這也會作為醫(yī)生考評的一部分。對急性疼痛來說,最快的鎮(zhèn)痛方法就是阿片類藥物,但在治療慢性疼痛方面,這卻不是長久之計,因?yàn)樗帟a(chǎn)生耐藥性、依賴性等問題。
阿片類藥物在短期內(nèi)可有效緩解疼痛,包括處方藥羥考酮、嗎啡等。1990年代,在美國醫(yī)藥企業(yè)和聯(lián)邦政府推動下,阿片類藥物被大量使用。據(jù)統(tǒng)計,占世界總?cè)丝?%的美國消費(fèi)了全球80%以上的阿片類藥物。
美國藥物濫用研究所調(diào)查顯示,2015年美國有約200萬人患有與阿片類處方藥相關(guān)的藥物失調(diào)癥。另據(jù)美國疾病控預(yù)防中心披露,2015年,美國超過3.3萬人死于阿片類藥物濫用,首次超過槍支和車禍的致死數(shù)量,躍居美國人意外致死原因首位。美國總統(tǒng)特朗普曾在2017年10月宣布美國進(jìn)入“全國公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)”,以應(yīng)對阿片類藥物上癮和濫用危機(jī)。
“與美國藥物濫用不同,國內(nèi)的問題是,疼痛沒有得到足夠重視。在藥物之外,還要有正確的診斷和治療,包括微創(chuàng),針灸等技法,以及心理治療?!崩顒傉f。
2020年7月,國際疼痛研究協(xié)會(IASP)更新了沿用40年的“疼痛”定義。新的疼痛定義為:與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān),或類似的令人不快的感覺和情感體驗(yàn)。與40年前“與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺、情感體驗(yàn)或描述”的定義相比,新定義重在強(qiáng)調(diào)無法表述、甚至是看不到的疼痛。IASP還對新定義做出6項(xiàng)注釋擴(kuò)展,第一條就是“疼痛始終是個人體驗(yàn),這一體驗(yàn)會受到生物學(xué)、心理學(xué)以及社會因素不同程度影響”。
現(xiàn)實(shí)情況確實(shí)如此,人在經(jīng)歷“疼痛”時,往往會有“愉快或不愉快”的心理變化。根據(jù)《緩解疼痛的科學(xué)》的解釋,疼痛較輕時,會在大腦皮層感覺區(qū)感知到“疼痛”,而當(dāng)疼痛較強(qiáng)時,刺激會傳到大腦邊緣系統(tǒng),讓人感受到“痛苦”。而在大腦邊緣系統(tǒng)受到抑制時,“痛苦”的感覺會減輕或消失,例如睡眠狀態(tài)下。
基于上述解釋,也可以說,疼痛是一種心理活動。目前對于產(chǎn)生疼痛感覺和情緒的意識機(jī)制有諸多假說,但都沒有被詳細(xì)闡明。但可以肯定的是,疼痛與不愉快的情緒有著無法割裂的密切聯(lián)系。
美國哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院的研究顯示,患有慢性疼痛的人或多或少有某種抑郁傾向。同時,美國梅奧診所的研究也表明,抑郁癥患者中多數(shù)患有某種慢性疼痛,特別是頭痛和背部疼痛。
“近八成的疼痛病人伴有功能性原因,也就是心理問題。”首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師閔寶權(quán)對《中國新聞周刊》說。他曾粗略統(tǒng)計過400多名門診患者的疼痛原因,心理原因占主導(dǎo)的超過一半,還有接近30%的患者伴有不同程度的心理問題。
閔寶權(quán)十年前曾接診過一個年輕媽媽,同院免疫科推薦而來,被丈夫用輪椅推著進(jìn)了診室,一直低聲重復(fù)“哎呀好疼,哎呀好疼”。閔寶權(quán)問她哪里痛,她說手臂。醫(yī)生輕輕碰一下,她整個人就跳起來喊疼。奇怪的是,這位患者免疫方面檢查的指標(biāo)全都正常,也沒有腫瘤或缺血性肢體疼痛。
注射或者服用阿片類藥物,可以有效緩解慢性疼痛,但這卻不是根治之計。圖/IC
閔寶權(quán)把患者丈夫請出診室,通過角色扮演深入溝通,發(fā)現(xiàn)患者和孩子長期受公婆欺負(fù),而丈夫態(tài)度冷漠,負(fù)面情緒積壓引起她的心理變化,從而引發(fā)功能性疼痛。當(dāng)天在診室哭訴一通后,患者身上的疼痛就緩解了。第二天,免疫科同事給閔寶權(quán)打電話,問他用了什么藥,病人居然好了80%,也不嚷著要打針了,“就是讓她發(fā)泄唄,”閔寶權(quán)說。不過,他也強(qiáng)調(diào),對于疼痛,“首先還是要排除器質(zhì)性原因?!?/p>
從2008年開始,閔寶權(quán)籌建心理咨詢團(tuán)隊(duì),加上不定期進(jìn)修的學(xué)員,現(xiàn)在有十多人,形成了一套獨(dú)特的問診流程。他會先詢問3~5分鐘病史,排除患者疼痛的器質(zhì)性原因,再讓心理咨詢師領(lǐng)著患者到醫(yī)院外面的咨詢室,義務(wù)訪談半小時。閔寶權(quán)會和咨詢師一起討論可能的功能性原因,例如成長、學(xué)業(yè)、工作或感情經(jīng)歷,再將患者請進(jìn)診室進(jìn)行治療。
“我們是用普通門診的收費(fèi)干著特需門診的服務(wù)?!遍h寶權(quán)心理咨詢團(tuán)隊(duì)的總督導(dǎo)大津秀女開玩笑說,不過,心理疏導(dǎo)是一個過程,不都是一錘子買賣。
一個15歲高中男生慢性頭痛一年多,可以明確是焦慮導(dǎo)致的疼痛,但導(dǎo)致焦慮的原因卻是他的原生家庭。男孩父母從外地到北京打工期間,他在北京順利讀完小學(xué)初中,成績優(yōu)異,因需回原籍高考轉(zhuǎn)回老家讀書,不適應(yīng)應(yīng)試教育,成績下滑,因而不愿再上學(xué)。父母對此不理解,經(jīng)常打罵他,形成對比的是,父母對二胎弟弟十分關(guān)愛。男孩為此曾有過自殺舉動。父母帶他來看神經(jīng)內(nèi)科,就是為了證明男孩的頭痛沒有病理原因,是在“裝病”。因患者有過自殺經(jīng)歷,除了開常規(guī)抗焦慮藥物,閔寶權(quán)推薦他們到精神病醫(yī)院檢查。
“你看吧,大夫都說你是心理原因,明天就去給我上學(xué)?!蹦泻⒏赣H離開診室時憤憤地說?!昂⒆有枰幬铩⑿睦淼葘I(yè)治療,但如果想從根本上解決焦慮問題,他的父母也需要心理疏導(dǎo),不是一次看診就能解決的。”閔寶權(quán)說。
“與很多疾病都能治愈不同,慢性疼痛能夠治愈固然好,但其治療理念主要是管理、控制,以不影響日常生活和工作為目的?!狈贪l(fā)說。
慢性疼痛的治療方案,或許就是一系列不完美的選擇。“一半靠醫(yī)生,一半靠自己?!必?fù)責(zé)看顧何家輝的實(shí)習(xí)醫(yī)生囑咐他說,出院后,他原本每天的爬山運(yùn)動要停止了,不能過度用腰,還要規(guī)律作息,控制飲酒、吸煙……“反正打噴嚏也要小心?!焙渭逸x開玩笑地回應(yīng)道。
這些忠告賈茹八年前就聽過,“慢性病就是這樣,發(fā)作的時候疼得要死,但好了傷疤就忘了疼。”為防止久坐,她把原來的水杯換成了更小的玻璃杯,這樣就必須經(jīng)常起身去倒水,家中廚房吧臺裝修時也增加了高度,方便她站著辦公。
因工作需要,賈茹經(jīng)常出差,有時飛十幾個小時的國際長途旅行。無法久坐,就意味著不能在旅途中睡覺休息,如果不能升艙,就盡量選擇靠過道的座位,在不影響別人休息的情況下時常站起來活動活動。每次出差,她都會帶上各種治療腰痛的膏藥,但有一些情況是她無法掌控的,如果酒店的床墊太軟、洗手臺水池太低,都會不可避免地給腰帶來負(fù)擔(dān)。
現(xiàn)在,賈茹的“問題”腰椎間盤已經(jīng)從1個發(fā)展成3個。聽從醫(yī)囑,賈茹會有意識地保持“小學(xué)生坐姿”,但身體重心會不自覺地偏向右側(cè),為了在新的平衡中找到舒服的姿勢,會下意識地翹起二郎腿,這個動作又時刻提醒著她,“你可是個腰間盤突出患者,不能這樣坐”。
(為保護(hù)個人隱私,文中患者均為化名)