崔艷玲 董憲珍 鄭桂玲

胸腔積液常見于肺胸膜惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎及低蛋白血癥等，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽[1]。傳統(tǒng)治療方法需多次反復(fù)穿刺抽液，極易增加組織感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。與之相比，采用中心靜脈導(dǎo)管引流具有簡單、便捷、安全性高及微創(chuàng)等優(yōu)勢，可根據(jù)個(gè)體差異隨時(shí)調(diào)控引流速度和引流量[3]。但中心靜脈導(dǎo)管存在易扭曲、堵管及滑脫等缺陷，尤其是癌性胸水和絮狀物較多時(shí)，更易發(fā)生堵管、滑脫、感染、胸膜黏連及復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥[4]。基于此，本研究探討中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并為此提出針對性護(hù)理對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)選取2017年10月至2019年10月我院收治的利用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液患者96例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清晰且能夠獨(dú)立完成問卷調(diào)查；無精神疾病史或心理障礙；家屬及患者均自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器衰竭；具有認(rèn)知、交流及理解障礙；無行為活動能力；臨床資料不齊全。男56例，女40例；年齡17～85歲，平均年齡(60.53±10.29)歲；引流時(shí)間4～15d，平均引流時(shí)間(8.64±2.71)d；結(jié)核性胸腔積液40例，惡性胸腔積液30例，炎癥性胸腔積液23例，膿性胸腔積液3例。并發(fā)癥包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管滑脫、復(fù)張性肺水腫、細(xì)菌感染、胸膜黏連、氣胸等[5]。

1.2 研究方法 研究人員在查閱文獻(xiàn)、咨詢相關(guān)專家的基礎(chǔ)上，經(jīng)有關(guān)部門同意，調(diào)取患者的病歷資料，統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、吸煙史、血栓史、合并基礎(chǔ)病、置管時(shí)間、引流時(shí)間、置管方式、是否及時(shí)沖管以及置管部位、管道維護(hù)、穿刺點(diǎn)滲血及拔管時(shí)間等資料。為確保數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確，采用雙人核查。

2 結(jié) 果

2.1 中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥現(xiàn)狀與相關(guān)因素的單因素分析 本組96例患者中，發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管引流并發(fā)癥12例(12.50%)，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染3例，復(fù)張性肺水腫2例，導(dǎo)管脫落3例，導(dǎo)管堵塞4例。吸煙史、合并基礎(chǔ)病、置管時(shí)間、護(hù)理人員年資、是否及時(shí)沖管、管道維護(hù)及穿刺點(diǎn)滲血均為中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥的單因素分析(例)

2.2 變量賦值表(表2)

表2 變量賦值表

2.3 中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥發(fā)生的多因素logstic回歸分析 將中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥作為因變量，以單因素分析得出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)病、置管時(shí)間、護(hù)理人員年資及管道維護(hù)均為中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液患者并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

管道維護(hù)不當(dāng)是影響中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。若管道維護(hù)不當(dāng)，會導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血、滲液、導(dǎo)管相關(guān)性感染及管道脫管、堵塞等并發(fā)癥[6-7]，這是由于，導(dǎo)管過長、固定不當(dāng)、無菌操作不嚴(yán)謹(jǐn)、患者自身重視不夠、老年人記憶力差；患者臥床、翻身時(shí)導(dǎo)管扭曲、受壓或下床活動、檢查時(shí)牽扯導(dǎo)管等[8]；胸腔積液中的纖維蛋白和脫落的壞死胸膜組織引起導(dǎo)管堵塞，若處理不及時(shí)，導(dǎo)管堵塞或脫落，導(dǎo)致滲血、滲液、感染等并發(fā)癥發(fā)生[9]。為此，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，落實(shí)管道風(fēng)險(xiǎn)評估；對于躁動不安、老年或小兒，必要時(shí)實(shí)施保護(hù)性約束；及時(shí)進(jìn)行管道維護(hù)和檢查，妥善固定，長度適宜，標(biāo)識管道的名稱、置管日期、長度；保證有效引流，防止導(dǎo)管受壓、折疊、扭曲、牽拉，離心方向定期擠壓引流管，以保持引流通暢，防止導(dǎo)管堵塞、滑脫，如有堵塞，可用注射器回抽，生理鹽水沖洗管道；發(fā)現(xiàn)滑脫，立即報(bào)告醫(yī)師處置，同時(shí)，安慰患者和家屬，按規(guī)定上報(bào)護(hù)理部；觀察并記錄24 h引流液的量、顏色、性狀，引流不宜過快，第一次放液不超過600 ml,24 h不超過1000 ml,以防引起復(fù)張性肺水腫；對患者及陪護(hù)人員進(jìn)行管道知識宣教，明確管道放置目的、注意事項(xiàng)，做好管道保護(hù)，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，減少和降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

有研究表明[10]，導(dǎo)管留置時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)性感染呈正相關(guān)，導(dǎo)管置入時(shí)間越長，導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白沉積越多，形成疏松的纖維蛋白鞘，阻礙吞噬細(xì)胞和抗生素消滅病原微生物。表3顯示，置管時(shí)間是影響中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。為此，臨床應(yīng)根據(jù)病情，盡可能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，嚴(yán)格無菌操作，減少因各種操作不當(dāng)污染導(dǎo)管，引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染[11]；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持局部皮膚干燥清潔，如出現(xiàn)滲血、滲液，可選用0.5%碘伏擦拭導(dǎo)管口及周圍皮膚，更換3M敷貼并妥善固定。定期更換引流袋。

表3結(jié)果顯示，護(hù)理人員年資是中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素之一(P<0.05)。年資越低的護(hù)理人員，其臨床經(jīng)驗(yàn)較少，業(yè)務(wù)水平相對較弱，置管后易出現(xiàn)感染及導(dǎo)管堵塞、脫管等護(hù)理不到位現(xiàn)象[12]；年資低的護(hù)理人員往往對中心靜脈導(dǎo)管認(rèn)知不足，未經(jīng)過專業(yè)技能培訓(xùn)，對置管潛在并發(fā)癥防范能力不足，增加并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)提高低年資護(hù)理人員管道安全管理意識；設(shè)立管道護(hù)理小組，制定管道護(hù)理規(guī)范、護(hù)理流程和管道滑脫危險(xiǎn)因素評估表，定期進(jìn)行考核、完善、改進(jìn)等；進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管專業(yè)培訓(xùn)，要求護(hù)理人員熟練掌握導(dǎo)管護(hù)理技能，提升風(fēng)險(xiǎn)意識和業(yè)務(wù)水平，掌握適應(yīng)指征及常見并發(fā)癥處理，通過模擬演練、應(yīng)急演練等形式，提高護(hù)理人員專業(yè)技能和應(yīng)急反應(yīng)能力，從而提高低年資護(hù)理人員管道護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

合并基礎(chǔ)病是影響中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。此研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致[14]。若合并糖尿病、高血壓、貧血、免疫力低下等基礎(chǔ)病，此類人群屬于易感人群，機(jī)體免疫能力低下，營養(yǎng)失調(diào)，對細(xì)菌、病毒抵抗力差，細(xì)菌繁殖加快[15]，增加導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生概率[16]。對此，置管前做好各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持及囑患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡、易消化食物；合理安排休息與活動，避免勞累；注意保暖，避免受涼感冒；保證充分的睡眠，以提升機(jī)體抵抗力。

綜上所述，合并有基礎(chǔ)疾病、置管時(shí)間長、護(hù)理人員年資低及管道維護(hù)不當(dāng)均為中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液患者并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。護(hù)理人員應(yīng)采取針對性干預(yù)措施，以最大限度降低引流期間患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。