劉閃閃 舒惠萍 胡敏花

人體體溫保持相對(duì)恒定能夠維持各項(xiàng)機(jī)能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，這需要人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的積極參與[1]。開(kāi)腹手術(shù)患者基礎(chǔ)代謝速率低，體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能逐漸減退，對(duì)體溫的調(diào)節(jié)能力逐漸減弱。在各種手術(shù)治療過(guò)程中，患者核心體溫低于36 ℃即為術(shù)中低體溫，可導(dǎo)致患者心血管事件、切口感染、凝血異常等[2]。采取合適的保溫措施是避免術(shù)中低體溫出現(xiàn)較為有效的方法，同時(shí)可以幫助患者平穩(wěn)度過(guò)麻醉期，大大縮短患者麻醉后的蘇醒時(shí)間，所以應(yīng)該將保溫作為腹部手術(shù)患者，尤其是腹部手術(shù)患者圍術(shù)期重要的護(hù)理措施之一[3-4]。但是腹部手術(shù)患者圍術(shù)期采取何種保溫措施仍未有明晰的結(jié)論[5]。本研究重點(diǎn)探討多種不同術(shù)中保溫法對(duì)腹部手術(shù)患者凝血功能、麻醉復(fù)蘇時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的影響，為提高腹部手術(shù)治療效果提供新的依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年5—10月在本院進(jìn)行腹部手術(shù)的276例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者[6]；同意參加本次研究；手術(shù)前體溫正常；均使用相同麻醉方法；無(wú)精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷、治療等病歷資料不全；手術(shù)過(guò)程中因低溫等因素停止手術(shù)；中途退出研究；惡性腫瘤；免疫、凝血功能異常；肛門(mén)、鼻咽部對(duì)溫度探頭不耐受。其中男146例，女130例。年齡40～79歲，平均(47.67±8.02)歲。其中腹式筋膜外全子宮切除術(shù)66例，剖腹探查術(shù)180例，腹腔鏡中轉(zhuǎn)腹部手術(shù)30例。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A組55例，B組55例，C組55例，D組55例，E組56例。5組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量、病程、手術(shù)類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室之前1 h將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)為24～25 ℃，濕度調(diào)節(jié)為50%左右。使用生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者體溫：鼻咽溫探頭置入患者鼻咽部位，肛溫探頭置入患者肛門(mén)6 cm左右。A組：保溫毯+沖洗液加溫+輸液輸血加溫，使用輸液輸血加溫儀對(duì)患者輸入體內(nèi)的血液、液體加溫，加溫溫度為37 ℃之后再給患者輸入，沖洗液加溫是將手術(shù)中使用的沖洗液加溫至38 ℃，并存放于38 ℃保溫箱，確保保溫箱溫度與沖洗液溫度一致，將電熱保溫毯鋪于患者體下，溫度為39 ℃。B組：身體包裹+輸液輸血加溫，輸液輸血加溫操作與A組完全相同，身體包裹是用小棉被把患者手術(shù)區(qū)域之外的身體包裹，以達(dá)到保溫作用。C組：保溫毯與A組保溫毯操作一致。D組：身體包裹同B組身體包裹操作。E組：常規(guī)保溫，將手術(shù)室濕度、溫度調(diào)整后，手術(shù)時(shí)為患者鋪上一般棉被，對(duì)非手術(shù)區(qū)域進(jìn)行保溫。手術(shù)前后運(yùn)送患者時(shí)注意保溫。在整個(gè)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)記錄患者麻醉蘇醒時(shí)間。麻醉結(jié)束不再使用麻藥至患者完全恢復(fù)意識(shí)的時(shí)間。(2)凝血、應(yīng)激指標(biāo)。采用免疫比濁法檢測(cè)患者手術(shù)前后纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)水平；采用放射免疫法檢測(cè)患者手術(shù)前后腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)水平，采用免疫透射散射濁度法檢測(cè)患者手術(shù)前后C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(3)并發(fā)癥。記錄患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、心律失常發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，多樣本計(jì)量資料比較采用方差分析，多樣本計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 5組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較 5組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A，B組患者麻醉蘇醒時(shí)間分別短于C，D，E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但是A和B，C、D和E之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 5組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較[M(QR),min]

2.2 5組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 手術(shù)前，5組患者NE，AD，CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，5組患者NE，AD，CRP水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中，E組NE，AD，CRP水平最高，A組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 5組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 5組患者凝血功能指標(biāo)比較 手術(shù)前，5組患者FIB，TT，PT，APTT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，A組FIB，TT，PT，APTT與手術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B、C、D和E組FIB，TT，PT，APTT均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組FIB，TT，PT，APTT水平均低于C組、D組和E組，A組最低，E組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 5組患者凝血功能指標(biāo)結(jié)果分析

2.4 5組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 由A組至E組，躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、心律失常發(fā)生率逐漸增高，其中，E組躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、心律失常發(fā)生率最高，A組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 5組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

多種保溫措施可以明顯縮短患者手術(shù)麻醉蘇醒時(shí)間[7-9]。保溫毯通過(guò)抑制人體皮膚熱輻射、熱傳導(dǎo)等方式，使熱量對(duì)流，防止熱量散失，可保溫。本次研究發(fā)現(xiàn)，A，B組患者麻醉蘇醒時(shí)間分別短于C，D，E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是A和B，C、D和E之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中A組患者明顯短于其他幾組，這可能是因?yàn)槿梭w的體溫能夠影響麻醉藥物在體內(nèi)的代謝，三種保溫方法聯(lián)合使用起到協(xié)同的作用，可以達(dá)到由外至內(nèi)保溫的作用，顯著提高保溫效果，進(jìn)一步促進(jìn)麻醉藥物代謝，縮短其半衰期，身體包裹是一種被動(dòng)保溫方法，保溫效果較保溫毯差。使用常規(guī)方法保溫防止患者熱量散失效果最差，患者蘇醒時(shí)間較其他組最長(zhǎng)。

部分研究提出，采用身體包裹、沖洗液加溫、輸液輸血加溫等聯(lián)合保溫法可以明顯降低肺癌患者手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)[10-12]。對(duì)手術(shù)過(guò)程中的患者采取保溫措施并不能完全消除應(yīng)激反應(yīng)，但是保溫措施能維持患者體溫穩(wěn)定，可以有效降低應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率[13-14]。A組患者采取綜合的保溫措施，可以保證患者手術(shù)中對(duì)溫度的需求，維持患者處于基本舒適的環(huán)境，可提高患者對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抵抗力，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)。其余4組尤其是采取一種保溫措施的患者，難以抑制AD等類(lèi)物質(zhì)，故應(yīng)激反應(yīng)較大。本次研究發(fā)現(xiàn)，A組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明A組保溫措施對(duì)患者凝血功能具有良好的保護(hù)作用。這可能是因?yàn)槁?lián)合保溫措施下，患者凝血因子活性變化很小[15-16]，對(duì)血小板具有較弱的刺激作用，進(jìn)一步降低對(duì)纖溶狀態(tài)和凝血酶功能的刺激，即對(duì)凝血功能影響小[17-18]。其余4組患者手術(shù)之后凝血功能指標(biāo)均增高，這提示要為患者提供更為有效的保溫措施。本研究發(fā)現(xiàn)，E組躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、心律失常發(fā)生率最高，A組最低，這可能是因?yàn)锳組采取聯(lián)合保溫措施，患者蘇醒時(shí)間短，可較快恢復(fù)至正常狀態(tài)，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者康復(fù)。

綜上所述，保溫毯+沖洗液加溫+輸液輸血加溫法能明顯縮短腹部手術(shù)患者麻醉蘇醒時(shí)間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和應(yīng)激反應(yīng)，改善凝血功能，但是參與本次研究患者數(shù)量?jī)H276例，結(jié)果有局限性，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。