夏舒雅

先天性心臟病(CHD)是孕婦在懷孕初的2～3個月內(nèi)胎兒因心臟及大血管發(fā)育障礙而產(chǎn)生的局部解剖結(jié)構(gòu)異常,或者是胎兒出生后心臟通道未能閉合[1-2]。CHD患兒由于自身疾病因素、手術(shù)應(yīng)激性創(chuàng)傷等,常存在術(shù)后營養(yǎng)不良[3]。CHD患兒術(shù)后若營養(yǎng)不良，可嚴(yán)重影響患兒術(shù)后生長、手術(shù)治療效果[4]。因此，通過評價CHD嬰兒營養(yǎng)不良發(fā)生危險因素，及時發(fā)現(xiàn)存在的護(hù)理問題，盡可能保證患兒術(shù)后營養(yǎng)攝入，對提高患兒手術(shù)耐受性，降低因營養(yǎng)不良而導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月我院收治的先天性心臟病患兒200例，男114例，女86例。年齡0～4歲。體質(zhì)量2.9～21.3 kg，平均(15.19±3.17)kg。身高46～112 cm,平均(87.09±11.26)cm。住院時間8～21 d,平均(13.28±3.15)d。納入標(biāo)準(zhǔn):初次住院患兒；患兒先天性心臟病手術(shù)均為體外循環(huán)，且術(shù)后均入住在監(jiān)護(hù)室；肝腎功能正常；入院前1個月內(nèi)未采取特殊營養(yǎng)支持。患兒家屬對本次研究均知情且同意，同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，排除住院期間死亡，行其他手術(shù)或有其他嚴(yán)重傳染病，有內(nèi)分泌代謝疾病的患兒。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)不良危險評估 采用2010年簡易兒童營養(yǎng)不良評估表對患兒是否存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險進(jìn)行評估，包括患兒的生長發(fā)育水平、食物的攝入量以及疾病診斷3部分，最低分為0分，最高分為9分，判斷標(biāo)準(zhǔn)：營養(yǎng)不良高風(fēng)險評分在5分以下，營養(yǎng)不良低風(fēng)險評分在5分及5分以上。經(jīng)分析結(jié)果顯示：敏感度為79.0%，特異度為82.0%，因此說明該量表可以對住院患兒的營養(yǎng)不良風(fēng)險進(jìn)行有效篩查。

1.2.2 調(diào)查方法 采用面對面訪談或查閱病歷資料，總結(jié)并記錄患兒的治療方法、低心排綜合征、無創(chuàng)通氣、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及再插管等情況。對營養(yǎng)不良低風(fēng)險進(jìn)行再次確認(rèn)，并經(jīng)主管醫(yī)師和營養(yǎng)師審核，對營養(yǎng)方案進(jìn)行針對性調(diào)整；營養(yǎng)評分每周1次，直到患兒出院為止。從患兒入院到出院，每周發(fā)放1次調(diào)查問卷，每周發(fā)放200份，收回200份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析法對危險因素進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 CHD患兒術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險單因素分析 患兒術(shù)后營養(yǎng)不良高風(fēng)險為98例，占49%。CHD患兒術(shù)后營養(yǎng)不良相關(guān)因素有呼吸機(jī)置管時間、年齡、低心排綜合征、使用機(jī)械無創(chuàng)通氣、再插管、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及ICU滯留時間(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險比較(例)

2.2 CHD患兒術(shù)后營養(yǎng)不良多因素logistic回歸分析賦值表(表2)

表2 變量賦值表

2.3 CHD患兒術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險因素的多因素logistic回歸分析 再插管、使用機(jī)械無創(chuàng)通氣、ICU滯留時間、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是CHD患兒術(shù)后營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素分析結(jié)果

3 討 論

3.1 CHD術(shù)后營養(yǎng)不良影響因素分析 患兒術(shù)后有營養(yǎng)不良風(fēng)險的98例，占49%。分析心臟病術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生原因，可能與患兒圍手術(shù)期的相關(guān)診治措施，使得體內(nèi)代謝增強(qiáng)，同時消耗的能量也明顯增多，使人體一直處在高分解狀態(tài)，因此導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)、碳水化合物以及脂肪代謝出現(xiàn)異常，增加了蛋白質(zhì)的儲存和消耗，而機(jī)體供給明顯不足，加重了患兒術(shù)后機(jī)體營養(yǎng)不良的發(fā)生，呈現(xiàn)出惡性循環(huán)[5]?；純籂I養(yǎng)攝入來源于母乳或配方奶粉，術(shù)前及時評估患兒的營養(yǎng)狀況、發(fā)育曲線，尤其是年齡小、身體消瘦的患兒，并對其進(jìn)行監(jiān)控，及早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，再插管、ICU滯留時間、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險呈相關(guān)性(P<0.05)。肺炎可引起患兒呼吸困難、活動能力低下，患兒需求增加而對營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，影響患兒心臟術(shù)后營養(yǎng)狀況。另外，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎也可致患兒肺通氣和肺換氣不足，引起機(jī)體組織缺氧，營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙。ICU滯留期間過長，非胃腸道因素，如氣道堵塞、液體過多、侵入性操作、病情突然惡化；胃腸道因素：嘔吐、腹瀉、胃潴留等人為或者是非人為因素仍使得ICU患兒營養(yǎng)不良，機(jī)體能量和蛋白質(zhì)需求不能得到有效滿足，營養(yǎng)指標(biāo)明顯低于營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)推薦量。針對CHD能量代謝meta分析表明，CHD患兒每日能量消耗比健康嬰兒增加35%，其呼吸耗能是正常同齡兒童的3～5倍，在嘗試脫離呼吸機(jī)時，CHD心臟手術(shù)后營養(yǎng)不良高風(fēng)險患兒可能出現(xiàn)脫機(jī)不耐受，產(chǎn)生撤機(jī)后呼吸淺快、大汗等癥狀，進(jìn)而引起拔氣管后不耐受而再次插管[8-9]。

3.2 CHD術(shù)后營養(yǎng)不良的護(hù)理對策

3.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng) CHD患兒術(shù)后呼吸機(jī)使用時間一般長于24 h，暫時無法經(jīng)口進(jìn)食，需安置鼻飼管管飼流質(zhì)飲食，營養(yǎng)液溫度保持在38 ℃左右，過冷易造成腹痛、腹瀉，過熱易燙傷胃黏膜[10]。準(zhǔn)確掌握營養(yǎng)液溫度、濃度以及速度控制。第1次喂養(yǎng)可采取10～30 ml的5%葡萄糖注射液，若2～3 h后未見腹脹、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，再給予牛奶、母乳、米湯等流質(zhì)食物，劑量從少逐漸增加，間隔>2 h?；純翰∏榉€(wěn)定后間隔3 h。年齡<6個月最好選用母乳喂養(yǎng)，有利于腸胃吸收。嚴(yán)密觀察管飼前胃管抽出液顏色、性質(zhì)、量，如出現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物，表明有應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)及時吸凈，并注入冰鹽水、甲氫咪呱，如癥狀未消除，可在用藥3～4 h后再次給藥。

3.2.2 胃腸道不良反應(yīng)的護(hù)理 (1)腹脹。無論是經(jīng)口或者是鼻飼喂養(yǎng)，患兒心臟術(shù)后如出現(xiàn)腹脹癥狀，應(yīng)暫停喂養(yǎng)，可將小茴香熱敷墊于患兒腹部，或抽出胃內(nèi)容物、肛管排氣。對使用呼吸機(jī)的患兒，應(yīng)降低鎮(zhèn)靜劑及肌松藥物的使用量。(2)腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)易致腹瀉，遵醫(yī)囑予以抗生素抗感染或者是口服思密達(dá)治療。

3.2.3 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 CHD術(shù)后回監(jiān)護(hù)室，多帶有氣管插管及專用型呼吸機(jī)治療，嚴(yán)格遵循無菌原則，給患兒定期變動體位；保持呼吸道通暢，給予輕拍背部利于痰液排出，保持呼吸道通暢；患兒病情穩(wěn)定、拔出氣管插管后，給予吸氧、喉頭噴霧，以減少喉水腫。如患兒呼吸系統(tǒng)分泌物黏稠，可加強(qiáng)氣道濕化，每天濕熱霧化吸入治療，每次20～30 min。拔除氣管后2 h，將少量溫開水經(jīng)胃管內(nèi)注入，0.5 h后觀察患兒腸鳴音是否恢復(fù)，然后按照營養(yǎng)醫(yī)師共同制訂營養(yǎng)方案。如腸蠕動未恢復(fù)，可給予腸外營養(yǎng)[11]。此次調(diào)查研究的患兒均為學(xué)齡前幼兒，兒童營養(yǎng)不良評估表中對患兒生長發(fā)育維度均有評估標(biāo)準(zhǔn)，以確保每例患兒都可以得到術(shù)后足夠的機(jī)體營養(yǎng)供應(yīng)[12]。

綜上所述，CHD患兒術(shù)后營養(yǎng)不良是醫(yī)學(xué)研究者關(guān)注的重點(diǎn)問題，導(dǎo)致術(shù)后患兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良的因素較多，需要結(jié)合多個科室來制訂營養(yǎng)方案，對患兒實(shí)施全面監(jiān)護(hù)，以確保機(jī)體營養(yǎng)供給。