張海燕 陳紅梅 王耿 余水全 何碧英

乳腺癌為臨床常見惡性腫瘤，具有較高發(fā)病率及病死率。針對該類患者，臨床首選治療方式為化療，但由于化療藥物刺激性、滲透性以及粘稠度均較大，需采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)幫助患者建立并維持有效的靜脈輸液通路[1]。與常規(guī)外周靜脈穿刺相比，PICC置管適應(yīng)性更強(qiáng)，但穿刺點(diǎn)感染、非計劃性拔管等風(fēng)險相對更大，可直接影響患者化療進(jìn)程及并發(fā)癥發(fā)生率[2]。因此，改進(jìn)臨床護(hù)理措施、優(yōu)化護(hù)理程序具有重要意義。本研究探討PDCA循環(huán)對乳腺癌化療患者PICC置管并發(fā)癥及帶管維護(hù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，選取2017年1月至2019年2月我院收治的150例乳腺癌化療患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：病程不超過6個月；經(jīng)腫瘤標(biāo)記物、基因、影像學(xué)等檢查確診；均為首次置管；患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位嚴(yán)重感染者；臨終姑息治療者；精神疾病、溝通障礙者；有PICC置管禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者等分為對照組和觀察組，對照組年齡29～70歲，平均(54.10±3.85)歲；TNM分期：Ⅱ期40例，Ⅲ期35例；病理學(xué)分型：浸潤性黏液腺癌20例，浸潤性小葉癌32例，浸潤性導(dǎo)管癌23例。觀察組年齡30～72歲，平均(53.92±3.81)歲；TNM分期：Ⅱ期38例，Ⅲ期37例；病理學(xué)分型：浸潤性黏液腺癌21例，浸潤性小葉癌31例，浸潤性導(dǎo)管癌23例。兩組患者年齡、TNM分期、病理學(xué)分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護(hù)理，由PICC置管護(hù)士評估患者血管及穿刺部位，完成置管操作；定期沖洗導(dǎo)管、更換肝素帽及敷料；重點(diǎn)關(guān)注穿刺部位，發(fā)現(xiàn)紅腫、破損等問題及時予以處理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受PDCA循環(huán)管理，具體方法：(1)制定護(hù)理實(shí)施計劃(P)。組建置管管理小組，成員由腫瘤治療中心患者主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長以及患者家屬組成，定期培訓(xùn)，使小組成員明確PDCA循環(huán)護(hù)理模式的基本原理、實(shí)施意義和應(yīng)用方法，同時認(rèn)真查閱過往病例，分析引發(fā)PICC置管并發(fā)癥的原因，評估患者整體情況，據(jù)此制定護(hù)理措施。(2)落實(shí)措施(D)。置管前由管理小組發(fā)放PICC宣傳手冊，詳細(xì)講解置管優(yōu)勢及注意事項(xiàng)，同時對所有患者進(jìn)行置管前檢查，充分了解其凝血情況、血栓史及血小板水平，明確責(zé)任護(hù)士，完成置管時間預(yù)約等操作。置管當(dāng)日，由PICC置管護(hù)士利用CHISON iVis 20全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)探查患者肘關(guān)節(jié)血管橫斷面，并據(jù)此選取合適穿刺點(diǎn)、穿刺靜脈及導(dǎo)管型號，完成置管操作，同時填寫PICC記錄單。置管后，由責(zé)任護(hù)士發(fā)放PICC自我護(hù)理手冊，指導(dǎo)患者進(jìn)行熱敷、用藥等自我護(hù)理，叮囑其減少置管側(cè)手臂活動，同時密切監(jiān)測患者生命體征，注意觀察導(dǎo)管通暢情況；按時更換敷貼，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，準(zhǔn)確記錄導(dǎo)管刻度，貼膜出現(xiàn)松動、變形時及時予以處理；合理安排輸液順序，輸液前進(jìn)行沖管護(hù)理，輸液結(jié)束后進(jìn)行封管處理；引導(dǎo)患者正確使用PICC套袖，通過觀看視頻、講座等方式培養(yǎng)其日常導(dǎo)管觀察能力及異常情況處理能力，通過一對一個性化指導(dǎo)等方式對患者帶管維護(hù)技能進(jìn)行評定、糾正?；颊叱鲈簳r，發(fā)放聯(lián)系卡，同時重點(diǎn)說明PICC導(dǎo)管留置期間注意事項(xiàng)，叮囑其按時更換敷料。置管過程中，責(zé)任護(hù)士多與患者及家屬溝通，保持樂觀的心理狀態(tài)，增加營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。(3)檢查(C)。由護(hù)士長、置管管理小組組長等定期護(hù)理查房，查閱病例，在責(zé)任護(hù)士報告患者情況、護(hù)理計劃、護(hù)理措施、護(hù)理問題等內(nèi)容后，對患者展開詢問，并行護(hù)理體檢，結(jié)束后組織護(hù)士對相關(guān)問題進(jìn)行討論、分析。(4)評價(A)。護(hù)理檢查后，召開全體置管管理小組成員例會，進(jìn)行集體討論、總結(jié)與講評，同時制定進(jìn)一步的護(hù)理措施，并將其運(yùn)用于下一個PDCA護(hù)理循環(huán)中。

1.3 觀察指標(biāo) (1)帶管維護(hù)。采用PICC自我管理能力量表(CPPSM)評估兩組患者干預(yù)前、后帶管維護(hù)能力，該量表共計180分，分?jǐn)?shù)越高則帶管維護(hù)能力越好。(2)記錄并比較兩組患者PICC導(dǎo)管留置時間。(3)對比兩組患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率，包括穿刺點(diǎn)感染、血栓形成、導(dǎo)管堵塞或脫出、機(jī)械性靜脈炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)分布的計量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者CPPSM評分比較 干預(yù)后，兩組患者CPPSM評分均上升，且觀察組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者CPPSM評分比較(分，

2.2 兩組患者PICC導(dǎo)管留置時間比較 觀察組PICC導(dǎo)管平均留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PICC導(dǎo)管留置時間比較[M(QR),min]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

乳腺癌多由乳腺上皮細(xì)胞增殖失控而引發(fā)，患者早期臨床癥狀多為乳房腫塊、乳頭溢液等，晚期則可因癌細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)多器官病變，威脅其生命安全?；煘槿橄侔┗颊叱Ｓ玫娜碇委煼桨福诨熯^程中使用PICC置管，可有效保護(hù)患者上肢靜脈，利用大靜脈迅速沖稀化療藥物，進(jìn)而減少藥物刺激，減輕患者痛感[3-4]。但PICC置管易受靜脈解剖個體差異因素影響，從而造成動脈及神經(jīng)損傷，引發(fā)水腫、感染、滲血、靜脈炎等并發(fā)癥[5]。

常規(guī)護(hù)理通過對患者血管以及穿刺部位進(jìn)行評估，降低置管風(fēng)險；通過定期沖洗導(dǎo)管、更換敷料、查看穿刺部位等操作確保導(dǎo)管通暢，同時預(yù)防感染，降低醫(yī)療事故發(fā)生概率；但該護(hù)理模式單一，針對性不強(qiáng)，無法有效處理復(fù)雜置管問題，護(hù)理效果欠佳[6]。PDCA循環(huán)護(hù)理模式堅(jiān)持以患者為中心，利用質(zhì)量管理需要制定科學(xué)管理程序，為腫瘤化療患者提供系統(tǒng)化、全方位的護(hù)理干預(yù)[7]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者CPPSM評分均上升，且觀察組更高，同時觀察組PICC導(dǎo)管留置時間長于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明PDCA循環(huán)護(hù)理模式有利于提升乳腺癌患者帶管維護(hù)能力，延長PICC導(dǎo)管留置時間，同時降低并發(fā)癥發(fā)生概率。通過制定PDCA循環(huán)護(hù)理計劃，明確護(hù)理目標(biāo)及執(zhí)行細(xì)則，有助于護(hù)理工作的有序展開，提升護(hù)理專業(yè)度[8]。依據(jù)計劃給予患者護(hù)理干預(yù)，有利于減少護(hù)理人員工作的盲目性，提前了解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并做好預(yù)防措施，利于提升護(hù)理質(zhì)量[9]。通過講解PICC注意事項(xiàng)、發(fā)放自我護(hù)理手冊，可幫助患者深入了解PICC，加強(qiáng)其自我管理意識，掌握自我護(hù)理操作技巧，進(jìn)而改善PICC導(dǎo)管日常維護(hù)質(zhì)量，減少安全隱患。置管前充分了解患者凝血情況、血栓史等信息，可有效預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，依據(jù)超聲探查結(jié)果選取合適穿刺點(diǎn)、穿刺靜脈及導(dǎo)管型號則利于減少穿刺部位滲血發(fā)生概率。置管后叮囑患者減少置管側(cè)手臂活動，可避免貼膜出現(xiàn)松動及變形，指導(dǎo)患者進(jìn)行血管熱敷護(hù)理，則利于促進(jìn)局部血液循環(huán)。通過沖管護(hù)理，可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞，更換敷貼嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，利于降低穿刺點(diǎn)感染發(fā)生概率。通過培養(yǎng)患者日常導(dǎo)管觀察能力及異常情況處理能力，利于提升其自我?guī)Ч芫S護(hù)能力，進(jìn)而延長PICC導(dǎo)管留置時間。護(hù)理查房為置管管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?、提升護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要方法，同時也利于規(guī)范護(hù)理核心制度、及時解決護(hù)理難題。檢查后定期進(jìn)行總結(jié)及評價，并將改進(jìn)護(hù)理措施應(yīng)用于下一個PDCA護(hù)理循環(huán)中，則利于護(hù)理體系的不斷完善[10]。

綜上所述，PDCA循環(huán)護(hù)理模式有利于提升乳腺癌患者帶管維護(hù)能力，延長PICC導(dǎo)管留置時間，同時降低并發(fā)癥發(fā)生概率，在臨床實(shí)踐中值得推廣使用。