建超

急性重癥胰腺炎屬于急危重癥，發(fā)病機制復(fù)雜，往往伴隨有過度炎癥反應(yīng)和因免疫功能降低所致的負(fù)氮情況，若未及時治療，極易導(dǎo)致腸黏膜屏障受損、膿毒血癥、腸道衰竭及多器官功能衰竭等。臨床多采用非手術(shù)治療，為降低腸道菌群移位，常配合腸內(nèi)營養(yǎng)支持[1]，但部分患者由于應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)嘔吐、腹脹等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀，因此，客觀、規(guī)范、系統(tǒng)地指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)至關(guān)重要。為此，本研究探討急性重癥胰腺炎應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受定時評估管理對腸內(nèi)營養(yǎng)的支持效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2019年7月我院收治的87例急性重癥胰腺炎患者為研究對象，隨機將其分為研究組43例和對照組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺組中關(guān)于《重癥急性胰腺炎診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；急慢性生理學(xué)與健康狀況II(APACHEII)評分≥8分；發(fā)病后72 h內(nèi)入院就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫功能、血液系統(tǒng)及器官器質(zhì)性病變疾病；胃腸道無法行腸內(nèi)營養(yǎng)；既往行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)所致胰腺炎。對照組：男23例，女21例；年齡26～77歲，平均(51.23±10.23)歲；文化水平：大專及以下14例，本科及以上30例。研究組：男22例，女21例；年齡26～75歲，平均(52.09±9.84)歲；文化水平：大專及以下15例，本科及以上28例。兩組性別、年齡、文化水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 遵醫(yī)囑給予補液、止痛、鎮(zhèn)靜、抗菌治療，預(yù)防感染性休克、胰性腦病、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等并發(fā)癥；入院48 h給予空腸腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療。對出現(xiàn)腹瀉、腹脹、嘔吐等不耐受癥狀的患者，及時上報主治醫(yī)師，并暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，待癥狀緩解時重新保持25 ml/h速度進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上采用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時評估管理的營養(yǎng)支持，具體內(nèi)容如下：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇膳食纖維和谷氨酰胺，膳食纖維具有促進(jìn)腸道蠕動和消化功能，而谷氨酰胺具有促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)與生長作用；24 h內(nèi)給予兩種營養(yǎng)制劑混合液500 ml，24～48 h給予混合營養(yǎng)液+蛋白質(zhì)制劑500 ml，48 h以后給予混合營養(yǎng)液+蛋白質(zhì)+氮源制劑1000 ml，且此后每日增加500 ml，直至達(dá)到腸內(nèi)喂養(yǎng)量為止，保持25 ml/h輸入速度經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸入，營養(yǎng)支持階段并配合以下腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受定時評估，并動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案[2]：(1)嘔吐。每12 h評估1次，當(dāng)發(fā)生嘔吐應(yīng)減慢50%輸注速度。(2)腹脹或腹內(nèi)壓升高。當(dāng)腹內(nèi)壓12～15 mmHg或輕度腹脹，可保持原有營養(yǎng)液輸注速度，并于6 h后再次評估[3]；當(dāng)腹內(nèi)壓16～25 mmHg或中度腹脹，減慢50%輸注速度并酌情給予腹脹藥物，并于6 h后再次評估；當(dāng)腹內(nèi)壓>25 mmHg或重度腹脹，應(yīng)立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，并排除是否存在腸梗阻[4]。(3)腹瀉。當(dāng)12 h內(nèi)發(fā)生1～2次即為輕度，可增加輸注速度[5]；當(dāng)12 h內(nèi)發(fā)生3～4次即為中度，可維持原有輸注速度，并間隔6 h復(fù)查1次；12 h發(fā)生超過4次應(yīng)減慢50%腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度，并采集糞便進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，判斷是否存在細(xì)菌感染[6]。(4)胃潴留。12 h潴留量超過1000 ml，應(yīng)腹部X線下確定喂養(yǎng)管位置，若非幽門后喂養(yǎng)，可繼續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)；若為幽門后喂養(yǎng)，可酌情給予胃腸動力藥物改善治療[7]。(5)誤吸。檢查呼吸道內(nèi)是否有胃內(nèi)容物，如有應(yīng)立即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并行支氣管鏡灌洗支氣管肺泡，及給予胃腸動力藥物，并與6 h后進(jìn)行再次評估，若無胃內(nèi)容物，可繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組機械通氣時間、ICU停留時間、目標(biāo)營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時間、營養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)改善情況。總蛋白：60～85 g/L，白蛋白：40～55 g/L，前白蛋白：280～360 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白：2.20～4.0 g/L，降鈣素原：成人<0.15 ng/ml。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)分布的計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組機械通氣時間、ICU停留時間、目標(biāo)營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時間比較(表1)

表1 兩組機械通氣時間、ICU停留時間、目標(biāo)營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時間比較[M(QR),d]

2.2 兩組營養(yǎng)和免疫指標(biāo)改善效果比較(表2)

表2 兩組營養(yǎng)和免疫指標(biāo)改善效果比較

3 討 論

急性重癥胰腺炎是胰腺組織發(fā)生的嚴(yán)重高分解代謝性的類型疾病，機體可在疾病發(fā)展過程中表現(xiàn)出糖異生、蛋白質(zhì)、脂肪的高代謝狀態(tài)[9]，其高應(yīng)激反應(yīng)作用導(dǎo)致機體營養(yǎng)水平和免疫功能水平大幅度下降。為保持營養(yǎng)狀態(tài)和胃腸道激素分泌水平穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng)至關(guān)重要，一方面可降低近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，另一方面可預(yù)防菌群腸內(nèi)移位[10]，改善各項營養(yǎng)指標(biāo)和組織器官功能狀態(tài)和胰腺組織的疲勞狀態(tài)，補充機體所需的熱量和蛋白質(zhì)，維持正氮平衡水平，保證細(xì)胞代謝功能[11]。但傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)僅在發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀后，即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，其腸道功能處于過度飽和與消耗狀態(tài)下，影響其消化功能和營養(yǎng)物質(zhì)的補充。由于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性有效評估及干預(yù)措施缺乏系統(tǒng)性，分析其應(yīng)用收效甚微[12]。

對于急性重癥胰腺炎所致免疫功能受損和營養(yǎng)不良狀態(tài)[13]，多表現(xiàn)為免疫球蛋白水平下降，而腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激免疫球蛋白分泌，提高機體內(nèi)臟蛋白生成能力，重建腸道保護(hù)作用，降低胰腺炎的副氮平衡、高代謝、高應(yīng)激狀態(tài)，且本次調(diào)查在不同階段腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加膳食纖維、谷氨酰胺、蛋白質(zhì)及氮源，在修復(fù)腸道黏膜同時促進(jìn)物質(zhì)和營養(yǎng)元素的消化與吸收，改善不良營養(yǎng)狀態(tài)，增強免疫功能，糾正腸道菌群失衡狀態(tài)，減少致病菌移位，加之評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性定時對評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，根據(jù)不同級別給予相應(yīng)處理措施，處理方式包括控制輸入速度、給予胃腸動力藥物、提高評估頻率[14]，在發(fā)生不耐受的潛在癥狀時給予相應(yīng)干預(yù)措施，縮短達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時間[15]。膳食纖維和谷氨酰胺以整蛋白為氮源，可快速在腸道內(nèi)分解，為小腸黏膜細(xì)胞主要能量來源，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，避免由于腸道不耐受癥狀影響各器官對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及多器官功能衰竭，間接提高自身免疫功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)，縮短住院時間。結(jié)果顯示，研究組機械通氣時間、ICU停留時間、目標(biāo)營養(yǎng)量達(dá)標(biāo)時間均短于對照組(P<0.05)；研究組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平和降鈣素原指標(biāo)優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，對急性重癥胰腺炎應(yīng)用基于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受定時評估的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有效增強機體免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)，快速縮短機械通氣、ICU停留及達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量所消耗時間，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，具有廣泛推廣和應(yīng)用價值。