薛亞

消毒供應(yīng)中心(CSSD)是全院集中處理復(fù)用手術(shù)器械的一體化中心，是保障徹底清洗滅菌成功、控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[1-2]。調(diào)查顯示[3-4]，復(fù)用手術(shù)器械使用后表面多殘留患者血液、體液、排泄物、人體組織分泌物等非水溶性污物，如清洗不徹底，可導(dǎo)致有機(jī)物殘留形成生物膜，加重清洗工作難度，減弱高溫氣體或滅菌劑滅菌效果[5]。隨著我院就診人數(shù)不斷增加，科室復(fù)用手術(shù)器械頻率隨之增多，因此本研究通過探討分析消毒供應(yīng)中心復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的影響因素，總結(jié)護(hù)理管理策略，旨在為臨床提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院消毒供應(yīng)中心自2013年1月起開始對(duì)手術(shù)器械實(shí)施消毒供應(yīng)中心回收、清點(diǎn)、包裝、滅菌、保存等諸多環(huán)節(jié)集中管理，本研究抽取2018年5月至2019年8月230次復(fù)用手術(shù)器械，其中包括：基礎(chǔ)外科器械31次,婦產(chǎn)科器械29次,腔鏡器械30次,神經(jīng)外科器械36次,骨科器械27次,耳鼻喉科器械28次,肛腸外科器械17次,心血管外科器械29次,其他3次。調(diào)查結(jié)果中存在34次檢查清洗不合格，其中基礎(chǔ)外科器械2次，腔鏡器械7次,神經(jīng)外科器械6次,骨科器械8次,肛腸外科器械7次,心血管外科器械4次。

1.2 方法 收集納入230次抽查中清洗劑種類、不同清洗方法、清洗設(shè)備運(yùn)用、取水是否方便、預(yù)處理不規(guī)范、操作人員是否嚴(yán)格執(zhí)行操作流程、是否存在除銹劑或清洗劑殘留、滅菌是否合格、器械浸泡時(shí)間、操作人員認(rèn)知、存在監(jiān)管松懈、清洗設(shè)備布局等各方面資料。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我院衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心遵守的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》[6-8]中有關(guān)復(fù)用手術(shù)器械清洗消毒及滅菌要求，并最終聯(lián)合目測(cè)與5倍帶光源放大鏡檢查清洗質(zhì)量，綜合評(píng)估手術(shù)器械清洗工作中的清洗環(huán)境、清洗設(shè)備、操作標(biāo)準(zhǔn)等全部清洗環(huán)節(jié)，判別清洗是否合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析確定影響復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的單因素分析 本研究納入230次抽查復(fù)用手術(shù)器械清洗不合格例數(shù)為34次，約占14.78%。結(jié)果顯示，不同清洗方法、清洗設(shè)備運(yùn)用、預(yù)處理不規(guī)范、操作人員是否嚴(yán)格執(zhí)行操作流程、是否存在除銹劑或清洗劑殘留、滅菌是否合格、器械浸泡時(shí)間、操作人員認(rèn)知、存在監(jiān)管松懈、清洗設(shè)備布局是影響復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的單因素分析(次)

2.2 影響復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的多因素logistic回歸分析 在影響復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的10項(xiàng)單因素中，進(jìn)一步采取多因素logistic回歸分析，篩選結(jié)果顯示，預(yù)處理不規(guī)范、操作人員是否嚴(yán)格執(zhí)行操作流程、是否存在除銹劑或清洗劑殘留、滅菌是否合格、器械浸泡時(shí)間是影響復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)，見表2。

表2 影響復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 預(yù)處理不規(guī)范和操作人員是否嚴(yán)格執(zhí)行操作流程對(duì)清洗質(zhì)量的影響 受人力資源成本、清洗步驟等限制，復(fù)用手術(shù)器械常需保留至統(tǒng)一清洗，并提前進(jìn)行保濕等預(yù)處理[9]，如：自來水沖洗、不同溶液浸泡等，本研究結(jié)果顯示，預(yù)處理不規(guī)范甚至未進(jìn)行預(yù)處理成為影響消毒供應(yīng)中心復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的重要因素，這與王芳[10]研究結(jié)果相似，分析原因：一方面預(yù)處理不規(guī)范，易使血液、體液和分泌物等凝固復(fù)雜物質(zhì)粘附于器械表面，器械齒槽、轉(zhuǎn)軸部位等易凝固，增加清洗難度[11]，另一方面預(yù)處理不規(guī)范常使器械表面形成細(xì)菌生物膜，造成清洗時(shí)間延長，且影響手術(shù)器械壽命，因此，張秀潤[12]提出應(yīng)加強(qiáng)預(yù)處理規(guī)范，采用噴灑法方面預(yù)處理運(yùn)送，減少交叉污染，清點(diǎn)完后設(shè)置專人預(yù)處理復(fù)用器械。此外，本研究結(jié)果顯示，操作人員是否嚴(yán)格執(zhí)行操作流程是影響清洗質(zhì)量的主要因素，張蕾等[13]指出,存在部分消毒供應(yīng)中心人員重視器械表面污漬，忽略齒輪槽、轉(zhuǎn)軸關(guān)節(jié)等隱蔽角落，并未完全嚴(yán)格執(zhí)行清洗或消毒操作，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)用手術(shù)器械清洗效果欠佳、壽命縮短，清洗質(zhì)量降低，同時(shí)由于部分消毒供應(yīng)中心人員混淆手動(dòng)、超聲、清洗劑清洗注意事項(xiàng)，僅憑自身經(jīng)驗(yàn)選擇復(fù)用耗材清洗方式與步驟，導(dǎo)致交叉感染，影響使用壽命，因此醫(yī)護(hù)人員為徹底清洗，可預(yù)先歸類復(fù)用器械，如：一般手術(shù)器械、復(fù)雜組合手術(shù)器械、特殊感染等，并進(jìn)行單獨(dú)分類清洗。

3.2 除銹劑或清洗劑殘留對(duì)清洗質(zhì)量的影響 表2顯示，存在除銹劑或清洗劑殘留，會(huì)導(dǎo)致復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量較差。相關(guān)文獻(xiàn)指出[14]，浸泡除銹是復(fù)用手術(shù)器械首要任務(wù)，而多酶清洗液等清洗劑選用旨在降低病原菌污染，徹底除去銹跡，但也會(huì)對(duì)鋁、黃銅等材料器械造成一定腐蝕性，此外，存在除銹劑或清洗劑殘留不僅由于酸性或堿性清洗劑影響器械發(fā)生變色、生銹、結(jié)垢等問題，加重去污與后期裝卸困難，且形成腐蝕膜增大了超聲機(jī)、人工刷洗、消毒難度，影響使用壽命[15]。因此，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行檢驗(yàn)方法，以放大鏡觀察為主輔以肉眼觀察，建立日常使用手術(shù)器械檢查本、定期監(jiān)測(cè)與抽查，并始終遵循制造商有關(guān)水硬度、溶液溫度、清洗劑稀釋比例與劑量的要求，同時(shí)在確保清洗效果前提下，盡量使用中性清洗劑(pH=7～8)，重視每月清洗人員培訓(xùn)，考核手術(shù)器械構(gòu)造與清洗原理。

3.3 滅菌是否合格和器械浸泡時(shí)間對(duì)清洗質(zhì)量的影響 表2顯示，滅菌是否合格以及器械浸泡時(shí)間是影響消毒供應(yīng)中心復(fù)用手術(shù)器械清洗質(zhì)量的重要因素。有研究顯示[16]，清洗質(zhì)量與滅菌質(zhì)量密切相關(guān)，究其原因，復(fù)用手術(shù)器械清洗前表面往往附著殘留血液、細(xì)胞組織等有機(jī)物而易滋生大量細(xì)菌，真空壓力蒸汽滅菌、過氧化氫低溫等離子滅菌等過程若物理、化學(xué)或生活監(jiān)測(cè)不完備，以及專用清潔通道運(yùn)送過程未出現(xiàn)不密閉狀態(tài)，均可能影響清洗效果與使用壽命，為保障復(fù)用器械清洗質(zhì)量，規(guī)范布局并標(biāo)準(zhǔn)化清洗、滅菌工作流程，采取集中多次消毒滅菌，避免清洗后二次污染。此外，金霞芳等[17]在有關(guān)清洗質(zhì)量調(diào)查中，報(bào)道清洗劑作用效果受作用時(shí)間、水溫、器械污染度等影響中，清洗劑作用時(shí)間成為主要因素，浸泡時(shí)間過長(一般>30 min)，酶活性降低，復(fù)用器械生銹概率升高，污染菌數(shù)增加，且清洗人員疲乏感與工作效率也隨之降低，浸泡時(shí)間過短(<20 min)，則酶無法充分發(fā)揮清潔作用，因此，朱宏穎等[18]建議，一定程度調(diào)控器械在多酶容器中時(shí)間，以達(dá)到較好的清洗效果，及時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估手術(shù)器械生物負(fù)載、殘留蛋白質(zhì)、血紅蛋白等監(jiān)測(cè)，優(yōu)化滅菌、清洗劑管控人員構(gòu)成。

綜上所述，針對(duì)復(fù)用手術(shù)器械清洗過程中薄弱環(huán)節(jié)以及影響因素采取針對(duì)性干預(yù)，管理者與工作人員及時(shí)反饋并定期整改，能持續(xù)改進(jìn)消毒供應(yīng)中心工作效率及清洗質(zhì)量。