凌靜

創(chuàng)傷性骨折多由于交通事故、安全事故、暴力傷害等引起,具有不可預(yù)測性、突發(fā)性特點(diǎn),給個體心理造成巨大沖擊,易出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙[1-2]。以急性行為、情緒、認(rèn)知改變?yōu)橹饕憩F(xiàn),部分患者發(fā)生軀體癥狀,若不及早發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù),可形成延遲性應(yīng)激障礙,導(dǎo)致個體出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的心理疾病[3]。創(chuàng)傷性骨折后急性應(yīng)激障礙發(fā)生率達(dá)17.32%～43.77%[4],如何降低創(chuàng)傷患者急性應(yīng)激障礙發(fā)生風(fēng)險成為急診救護(hù)面臨的重要問題。本研究納入68例創(chuàng)傷性骨折患者為研究對象,調(diào)查急性應(yīng)激障礙發(fā)生情況以及相關(guān)危險因素,并探討針對性預(yù)防措施,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年6月68例創(chuàng)傷性骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：成年創(chuàng)傷性骨折患者；受傷后認(rèn)知能力無嚴(yán)重受損,能夠獨(dú)立填寫問卷或回答問題；既往無精神疾病史；經(jīng)救治后生命體征基本穩(wěn)定,無生命危險。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,昏迷、精神異常者；腫瘤、骨質(zhì)疏松癥、結(jié)核等病理性骨折患者；受傷前存在帶狀皰疹、慢性傷口等引發(fā)疼痛的疾??；合并嚴(yán)重心腦血管、血液性疾病等；顱骨骨折或合并嚴(yán)重神經(jīng)損傷。男38例,女30例。年齡21～76歲,平均(38.12±4.98)歲。其中發(fā)生急性應(yīng)激障礙21例。

1.2 方法 急性應(yīng)激障礙診斷：住院期間觀察患者是否發(fā)生反應(yīng)遲鈍、意識下降、分離性遺忘、不真實(shí)感等相關(guān)癥狀,并結(jié)合斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(SASRQ)[6]確診：該量表包含事件反復(fù)再體驗(yàn)(6個條目)、分離性癥狀(10個條目)、事件的回避(6個條目)、社會功能損害(2個條目)、激惹癥狀(6個條目)5個維度,具有≥3個分離性癥狀,其他4個維度各具有≥1個癥狀即可判定為急性應(yīng)激障礙。焦慮情緒：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]評定：包括緊張、焦慮等14項(xiàng),每個項(xiàng)目評分0～4分,得分越高表明焦慮越嚴(yán)重,總分>14分提示具有明顯的焦慮癥狀；傷后疼痛評分[8]：參照視覺模擬疼痛(VAS)評分法,0～10分表示疼痛逐漸加重,>7分表示重度疼痛；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度：參照創(chuàng)傷嚴(yán)重度(AIS-ISS)分級, 總分 1 ～75分，< 16分為輕度,16 ～ 24分為中度,≥25分為重度創(chuàng)傷。結(jié)合既往文獻(xiàn)確定本次臨床特征調(diào)查內(nèi)容,組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.00統(tǒng)計學(xué)軟件,導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后急性應(yīng)激障礙因素采用多因素logistics回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值表(表1)

2.2 導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后急性應(yīng)激障礙多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,傷后VAS評分>7分、重度創(chuàng)傷、既往創(chuàng)傷史、焦慮評分>14分是創(chuàng)傷性骨折后患者并發(fā)急性應(yīng)激障礙的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后急性應(yīng)激障礙多因素logistics回歸分析

3 討 論

急性應(yīng)激障礙的出現(xiàn)往往伴隨著受傷后自我感喪失、自我形象紊亂、功能障礙、負(fù)擔(dān)感等,受到持續(xù)存在、異常痛苦的心理環(huán)境影響[9]?；颊咦≡浩陂g身體疲憊、壓力巨大,心境沉重抑郁卻找不到出口,這必然會導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激障礙。既往報道顯示,急診創(chuàng)傷患者急性應(yīng)激障礙發(fā)生率為14.65%～67.44%[10],本研究68例患者發(fā)生急性應(yīng)激障礙21例,發(fā)生率30.88%,提示高能量創(chuàng)傷性骨折患者具有較高的急性應(yīng)激障礙發(fā)生率,這也為該類患者的心理社會學(xué)干預(yù)敲響了警鐘。

本調(diào)查顯示，傷后VAS評分>7分是急性應(yīng)激障礙的獨(dú)立危險因素之一,強(qiáng)烈疼痛作為一種強(qiáng)烈、持久的應(yīng)激源對患者睡眠、情緒等造成嚴(yán)重影響；強(qiáng)烈疼痛容易造成機(jī)體生理功能失衡,加重機(jī)體損傷,持續(xù)的過度疼痛應(yīng)激若未得到有效緩解可產(chǎn)生應(yīng)激障礙[11]。針對疼痛癥狀嚴(yán)重者,可建立“多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊(duì)”,由護(hù)士觀察評估患者疼痛性質(zhì)、強(qiáng)度等,急診醫(yī)師、外科醫(yī)師、藥劑師聯(lián)合制定鎮(zhèn)痛方案,再由護(hù)士進(jìn)行針對性疼痛干預(yù)；肢體活動不便者可通過踝泵運(yùn)動促進(jìn)血液、淋巴液循環(huán)進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理[12]。本研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷越嚴(yán)重患者急性應(yīng)激障礙風(fēng)險越高。重度創(chuàng)傷多存在潛在生命威脅因素,部分患者甚至面臨截肢、毀容的打擊；該類患者多需要進(jìn)行機(jī)械通氣、持續(xù)血液過濾、重癥監(jiān)護(hù)等,繁瑣的救治過程容易讓患者產(chǎn)生死亡恐懼感,也會造成較重的心理應(yīng)激障礙[13]。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷者可參考既往主要用于自然災(zāi)害傷員的認(rèn)知暴露療法,通過急性應(yīng)激障礙認(rèn)知教育、暴露創(chuàng)傷記憶、漸進(jìn)性、階梯性放松訓(xùn)練、自我重復(fù)等認(rèn)知暴露干預(yù),避免重大創(chuàng)傷后一味的逃避心理,通過正視傷害、積極面對,以降低應(yīng)激反應(yīng)[14]。

既往有創(chuàng)傷史的患者,發(fā)生創(chuàng)傷性骨折后容易回憶起相關(guān)聯(lián)或類似經(jīng)歷、情景,既往不良回憶加上再次受傷對創(chuàng)傷后恐懼、焦慮等應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生疊加效應(yīng),增加急性應(yīng)激障礙風(fēng)險[15]。對于既往有創(chuàng)傷史者,可通過正念干預(yù)緩解既往不良情景刺激,通過音樂配合肢體放松、傾聽當(dāng)前環(huán)境下醫(yī)護(hù)人員及家屬聲音獲得新環(huán)境的接納,避免受到不良記憶的“被動引導(dǎo)”,不被負(fù)性情緒控制[16]。創(chuàng)傷后的心理障礙中,焦慮多與抑郁同時出現(xiàn),嚴(yán)重的焦慮情緒甚至影響機(jī)體免疫系統(tǒng),引發(fā)植物神經(jīng)紊亂,進(jìn)一步加重急性應(yīng)激障礙發(fā)生風(fēng)險[17]。針對焦慮情緒較嚴(yán)重者,可開展?jié)u進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練,在舒適環(huán)境配合舒緩音樂下進(jìn)行前臂、肩部、腿部等16組肌群的漸進(jìn)性放松訓(xùn)練,緩解焦慮情緒[18]。

綜上所述,創(chuàng)傷性骨折患者易發(fā)生急性應(yīng)激障礙,受到焦慮情緒、重度創(chuàng)傷、既往創(chuàng)傷史、傷后VAS評分等多種因素影響,需根據(jù)相關(guān)因素開展針對性護(hù)理措施以降低急性應(yīng)激障礙發(fā)生風(fēng)險。