劉春榮 王瑞敏

腦梗死是一種因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血性壞死或軟化的腦血管疾病，多伴有語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者存在認(rèn)知功能損害[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死與腦、肝、脾、腎等臟腑功能有關(guān)，本虛標(biāo)實(shí)是其臨床癥候特點(diǎn)，其中淤血阻絡(luò)是本病重要的發(fā)病因素[2]。通過分析血管性認(rèn)知功能障礙(VCI)發(fā)生的影響因素，早發(fā)現(xiàn)、早治療可降低其發(fā)病率及致殘率[3-4]。查閱中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，關(guān)于淤血阻絡(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI相關(guān)研究較少，因此，本研究回顧性分析我院180例瘀血阻絡(luò)型腦梗死患者的病歷資料，探討發(fā)生VCI的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的180例瘀血阻絡(luò)型腦梗死患者作為研究對(duì)象，西醫(yī)診斷依據(jù)2018年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于瘀血阻絡(luò)型腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂、口眼歪斜、四肢麻木、言語(yǔ)不利，舌質(zhì)暗紫有瘀斑，脈細(xì)澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合淤血阻絡(luò)型腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT及MRI證實(shí)；臨床資料完整；患者及家屬知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦部器質(zhì)性疾病及精神病者；老年性癡呆、帕金森病等非血管性因素引起的認(rèn)知障礙；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器損傷者；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，不能配合治療者。納入的180例患者中，男102例，女78例；年齡47～84歲，平均(63.48±3.52)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表。查閱文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)專家后我科自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表收集資料，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高血脂、冠心病、房顫、腦白質(zhì)疏松病史、短暫性腦缺血發(fā)作、高血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平、高血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平、高血清三酰甘油(TG)水平等。(2)血管性認(rèn)知功能障礙評(píng)估。參考美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所制定的有關(guān)VCI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將神經(jīng)心理測(cè)評(píng)指標(biāo)分為以下4項(xiàng)：①未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者臨床病史特征為含確切血管源性病因，且滿足標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)應(yīng)7項(xiàng)特點(diǎn)的任意2項(xiàng)；③蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估結(jié)果為患者確診存在獲得性認(rèn)知功能障礙，證實(shí)其患病前認(rèn)知功能水平確實(shí)高于現(xiàn)有認(rèn)知；④影像學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在≥1種結(jié)局改變[7]。

1.2.2 資料收集及方法 采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查法，由研究人員統(tǒng)一對(duì)被調(diào)查患者講解研究目的、方法和注意事項(xiàng)。經(jīng)患者同意后填寫問卷，對(duì)無(wú)法自行填寫問卷的患者，由研究者協(xié)助填寫。本研究共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷180份，有效回收率90.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析影響?zhàn)鲅杞j(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 瘀血阻絡(luò)型腦梗死患者VCI的發(fā)生情況 180例瘀血阻絡(luò)型腦梗死患者中發(fā)生VCI 56例，發(fā)生率31.11%。

2.2 影響?zhàn)鲅杞j(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI的單因素分析 兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血脂、冠心病、房顫、腦白質(zhì)疏松病史、短暫性腦缺血發(fā)作、高血清hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；文化程度、高血壓史、糖尿病史、高血漿Hcy水平和高血清TG水平是影響?zhàn)鲅杞j(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響?zhàn)鲅杞j(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI的單因素分析(例)

2.3 影響?zhàn)鲅杞j(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI的多因素logistic回歸分析 各變量賦值情況見表2。以是否發(fā)生VCI作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，納入多因素logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，文化程度、高血壓史、糖尿病史、高血漿Hcy水平和高血清TG水平是影響?zhàn)鲅杞j(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響?zhàn)鲅杞j(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI的多因素logistic回歸分析

3 討 論

瘀血阻絡(luò)型腦梗死患者血管性認(rèn)知功能水平下降，在中醫(yī)學(xué)上屬于“呆證”范疇。淤血入絡(luò)是發(fā)展成“呆證”的重要病理過程，腦為奇恒之腑，位于顱內(nèi)，有髓匯集而成，若淤血停于腦絡(luò)，則氣血不暢、腦絡(luò)失養(yǎng)、神機(jī)廢用，故見記憶障礙、失語(yǔ)失用、認(rèn)知障礙等“呆證”表現(xiàn)。此外，瘀血阻絡(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI損傷部位在腦，與肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，瘀阻腦絡(luò)，導(dǎo)致腦氣血供給不足，腦髓失養(yǎng)，最終導(dǎo)致“呆證”的形成[8-9]。

本研究結(jié)果表明，文化程度(OR=5.328)、高血壓史(OR=6.025)、糖尿病史(OR=6.639)、高血漿Hcy水平(OR=6.147)、高血清TG水平(OR=5.551)均是影響?zhàn)鲅杞j(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析如下：文化程度高低與腦梗死患者發(fā)生VCI呈負(fù)相關(guān)，原因在于文化水平越高，患者對(duì)腦梗死發(fā)生進(jìn)展、疾病預(yù)防及治療配合度越高，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的受教育程度采用視頻教育、知識(shí)講座、發(fā)放疾病手冊(cè)等不同方式提高其疾病知識(shí)；講解消極、抑郁等負(fù)面情緒對(duì)疾病、機(jī)體免疫力的不利影響，充分調(diào)動(dòng)患者積極情緒，使患者及其家屬清楚高血壓可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化及顱內(nèi)小血管擴(kuò)張異常，腦組織血流灌注不足，并能抑制腦梗死患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)建立，導(dǎo)致神經(jīng)元變性及腦結(jié)構(gòu)損害，從而出現(xiàn)VCI；避免患者自動(dòng)增減口服藥、停藥、改變藥物劑量的不良行為，從而降低認(rèn)知功能受損的影響[10]。另外，高血壓史是VCI發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)楦哐獕簳?huì)損害突觸可塑性，降低突觸密度，促進(jìn)在小鼠海馬中與突觸功能相關(guān)的基因失調(diào)，這些由高血壓引起的神經(jīng)變化可能損害海馬的記憶，會(huì)導(dǎo)致血管性認(rèn)知功能損害和阿爾茨海默病(AD)[11-12]。此外，糖尿病史亦增加了VCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期高血糖損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致血管狹窄、粥樣硬化，從而加重腦梗死，誘發(fā)VCI[13]。有糖尿病史的患者發(fā)生VCI的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無(wú)糖尿病史患者，提示合并糖尿病是影響?zhàn)鲅杞j(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI的危險(xiǎn)因素，因此，針對(duì)此類患者應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格低鹽、低糖、低脂肪飲食，指導(dǎo)其如何進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖、胰島素注射方法、注意事項(xiàng)、低血糖癥狀及救治方法等[14]。高血清TG水平與VCI發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)，TG以脂蛋白的形式運(yùn)輸，高水平TG與缺血性心腦血管疾病的形成存在相關(guān)性，TG水平升高，會(huì)增加血液黏稠度，加速血小板聚集，使動(dòng)脈血管管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織灌注不足，患者因顱內(nèi)缺血發(fā)生缺血性腦血管疾病，導(dǎo)致神經(jīng)元變性，從而出現(xiàn)認(rèn)知功能水平下降[15-16]。因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者養(yǎng)成記日記的習(xí)慣，以免漏服藥物，定期檢查TG水平變化，以降低VCI發(fā)病率，延緩VCI進(jìn)展[17]。高血漿Hcy水平與VCI的發(fā)生有關(guān)，其作用機(jī)制可能是通過神經(jīng)細(xì)胞毒性作用及引起腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化實(shí)現(xiàn)。高同型半胱氨酸血癥可增加低密度脂蛋白膽固醇氧化能力，導(dǎo)致血管彈性減弱，隨血管舒張功能紊亂時(shí)間延長(zhǎng)，加重腦動(dòng)脈硬化程度[18]。因此除了指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，少吃肉類、豆類等富含蛋氨酸的食物外，中重度高同型半胱氨酸血癥患者應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充葉酸、維生素B6、維生素B12等人體必需營(yíng)養(yǎng)[19]。

綜上所述，文化程度、高血壓史、糖尿病史、高血漿Hcy水平、高血清TG水平是瘀血阻絡(luò)型腦梗死患者發(fā)生VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食、適度鍛煉，提高治療依從性，以減少VCI的發(fā)生。