何東梅 黃杜仙 肖坤茂 高 揚(yáng)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的積極發(fā)展促使重癥新生兒成活率極大提高，而NICU中腦損傷發(fā)生率占據(jù)一定比重，特別對(duì)于早產(chǎn)兒其發(fā)病率更高，約50%伴有行為、認(rèn)知等發(fā)育障礙，而10%發(fā)展為腦癱的可能性更大。新生兒在出生1周內(nèi)，臨床診斷中發(fā)現(xiàn)其腦局部組織出血或缺血，細(xì)胞或炎性因子高于正常水平，出現(xiàn)再灌注損傷等，致使神經(jīng)系統(tǒng)遭受損害及腦損傷[1，2]。新生兒腦損傷因圍產(chǎn)期各種病理相關(guān)因素致產(chǎn)后出現(xiàn)不同程度的腦室周圍白質(zhì)軟化癥、腦水腫、腦實(shí)質(zhì)受損等，嚴(yán)重影響其發(fā)育及增加新生兒家庭經(jīng)濟(jì)和心理雙重負(fù)擔(dān)。為分析腦損傷相關(guān)影響因素，提供一定的治療及預(yù)防建議，本研究探討新生兒腦損傷與圍產(chǎn)期相關(guān)因素及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2019年11月我院收住的新生兒739例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡28～40周，腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)》[3]。所有家屬均同意此次研究，院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟?。换撔阅X膜炎；膽紅素腦病；存在染色體畸形或異常新生兒；伴有其它腦部疾病；家屬未簽署知情同意書(shū)。其中，男性365例，女性374例；平均胎齡(38.42±1.38)周；平均體質(zhì)量(2.75±0.68)kg。

1.2 方法

圍產(chǎn)期臨床資料收集：(1)母體因素，包括產(chǎn)婦感染情況、年齡、體重、妊娠史、糖尿病、高血壓、分娩方式、是否發(fā)生胎膜早破、宮內(nèi)窘迫,糖皮質(zhì)激素使用情況。(2)新生兒因素，包括性別、胎齡、炎癥、腸外營(yíng)養(yǎng)、低血糖、Apgar評(píng)分、早產(chǎn)等，機(jī)械通氣設(shè)備使用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，影響因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 新生兒腦損傷發(fā)生情況

根據(jù)腦電圖、MRI等影像學(xué)檢查確診739例新生兒發(fā)生腦損傷37例(5.01%)，未發(fā)生腦損傷702例(94.99%)。

2.2 新生兒腦損傷單因素分析，表1

單因素分結(jié)果顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)、新生兒低血糖、新生兒炎癥、宮內(nèi)感染、Apgar評(píng)分、分娩方式、早產(chǎn)、重度妊高癥、機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素與新生兒發(fā)生腦損傷具有相關(guān)性(P<0.05，P<0.01)。

表1 新生兒腦損傷單因素分析

2.3 新生兒腦損傷多因素Logistic回歸分析，表2

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，新生兒炎癥、宮內(nèi)感染、Apgar評(píng)分、早產(chǎn)、重度妊高癥、機(jī)械通氣為新生兒發(fā)生腦損傷的危險(xiǎn)性因素(P<0.01)，糖皮質(zhì)激素為保護(hù)性因素。

表2 新生兒腦損傷多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 炎癥、宮內(nèi)感染與腦損傷的因素分析

本研究結(jié)果顯示，新生兒炎癥、宮內(nèi)感染為腦損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素。劉玉鳳等[4]研究認(rèn)為，產(chǎn)婦發(fā)生宮內(nèi)感染后新生兒腦損傷發(fā)生率高于非宮內(nèi)感染者(P<0.05)，且經(jīng)血清檢測(cè)發(fā)現(xiàn)TNF-α、IL-1β等細(xì)胞因子含量顯著上升。據(jù)報(bào)道[5]，母親宮內(nèi)感染的新生兒腫瘤壞死因子以及炎癥細(xì)胞因子在出生后更高，其結(jié)果明顯致使新生兒復(fù)合型腦損傷以及腦白質(zhì)損傷發(fā)生率上升。分析可能原因：一方面與胎兒感染后大量自由基釋放，同時(shí)氨基酸等興奮性代謝產(chǎn)物增加，增加腦室周圍白質(zhì)軟化癥(PVL)幾率，進(jìn)而發(fā)生腦損傷；另一方面可能為感染時(shí)母體及胎兒炎癥介質(zhì)及炎性因子過(guò)多，胎兒少突膠質(zhì)細(xì)胞前體分化受到影響，影響腦發(fā)育[6]。本研究中新生兒出生后伴有炎癥(壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥)發(fā)生腦損傷概率高，可能因其腦白質(zhì)減少而更易發(fā)生感染，且嚴(yán)重時(shí)也影響胃腸道血流量，腸道和腸壁保護(hù)屏障破壞，細(xì)菌隨之進(jìn)入血液循環(huán)，增加敗血癥可能，此時(shí)炎癥介質(zhì)大量釋放，使腦血管主動(dòng)調(diào)節(jié)能力異常，腦血流減少，易引發(fā)缺氧缺血。研究表明，炎癥因子可通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)機(jī)制從不同途徑引發(fā)腦損傷：直接性細(xì)胞毒作用-少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞分化、增生受抑制-少突膠質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)凋亡-導(dǎo)致髓鞘降解-NMDA受體為中介，增加興奮性氨基酸釋放，導(dǎo)致神經(jīng)元活性降低。因此，需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，選擇合理抗生素進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)及時(shí)糾正孕婦營(yíng)養(yǎng)不良、貧血以及陰道炎、衣原體感染等妊娠合并感染性疾病。

3.2 Apgar評(píng)分、早產(chǎn)與腦損傷的因素分析

本研究根據(jù)腦電圖、MRI等影像學(xué)檢查確診739例新生兒發(fā)生腦損傷37例(5.01%)，未發(fā)生腦損傷702例(94.99%)，發(fā)生率與其它臨床研究稍低，分析原因與納入新生兒體重、孕期等可能存在關(guān)聯(lián)，國(guó)外腦損傷發(fā)生率在早產(chǎn)兒中發(fā)生率更高，為9.8%～34.1%[7]。相關(guān)研究顯示，新生兒中早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率與國(guó)外研究基本相符，最高可達(dá)36.2%[8]。本研究結(jié)果顯示，腦損傷早產(chǎn)兒占比也較高，充分說(shuō)明早產(chǎn)兒為腦損傷的危險(xiǎn)因素之一。早產(chǎn)兒受到腦部發(fā)育不良影響，其中對(duì)大腦高級(jí)功能中的腦白質(zhì)束影響較大。如Apgar評(píng)分低，在缺氧狀態(tài)下易造成血管緊張素、腎上腺皮質(zhì)激素等大量釋放，此類機(jī)制導(dǎo)致早產(chǎn)兒少突膠質(zhì)細(xì)胞前體受損，缺氧狀態(tài)下引發(fā)氧自由基增加，腦部周圍也因缺氧導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受阻，鈣離子狀態(tài)異常、代謝產(chǎn)物堆積過(guò)多，腦細(xì)胞凋亡也加快[9]，故早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)受損幾率增加。因此，在預(yù)防措施上需針對(duì)窒息新生兒提高復(fù)蘇成功率，加強(qiáng)鈣、鐵、葉酸等微量元素補(bǔ)充，孕婦取側(cè)臥位休息以增加胎盤(pán)血流量及胎兒供氧，降低腦損傷發(fā)生。

3.3 重度妊高癥、機(jī)械通氣與腦損傷的因素分析

相對(duì)于輕度妊高癥具有一定的胎兒腦血流保護(hù)性功能而言，重度妊高癥產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期可能對(duì)胎兒氧氣及血流供應(yīng)造成更大影響[10]，產(chǎn)婦胎盤(pán)因小血管痙攣其功能性低下，同時(shí)血流灌注不佳，血氧交換受到影響，進(jìn)而使宮內(nèi)胎兒酸中毒現(xiàn)象增加，腦組織供血異常率高。若妊高癥不及時(shí)處理，可引發(fā)炎癥反應(yīng)，反饋性的增加腦損傷程度及范圍[11,12]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣也為危險(xiǎn)因素之一，分析原因可能與新生兒臟器功能處于發(fā)育期有關(guān)，特別是早產(chǎn)兒在行機(jī)械通氣情況下肺部更易造成物理性損傷，加上醫(yī)護(hù)人員在處理機(jī)械通氣時(shí)對(duì)于低氧持續(xù)時(shí)間、通氣時(shí)間把控不佳，隨之影響腦部血流，引發(fā)腦損傷[13]。本研究中也存在部分孕婦在妊娠期并未按照醫(yī)生指導(dǎo)定期進(jìn)行產(chǎn)檢，出現(xiàn)妊高癥不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予干預(yù)。因此，還需加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健宣傳，對(duì)血壓進(jìn)行積極控制和監(jiān)測(cè)，最大限度降低重度妊高癥、子癇等發(fā)生，起到腦損傷預(yù)防效果。同時(shí)，在行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)詳細(xì)評(píng)估新生兒狀態(tài)，盡可能降低通氣時(shí)間，保證規(guī)范操作，降低新生兒氧依賴性，把握好撤機(jī)時(shí)機(jī)，對(duì)血?dú)饧昂粑闆r密切監(jiān)視。

3.4 糖皮質(zhì)激素與腦損傷的因素分析

在圍產(chǎn)期保護(hù)性預(yù)防方面，研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)前應(yīng)用有利于減少腦損傷，本研究中腦損傷新生兒糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用可使腦損傷率更低。研究顯示，通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦臨產(chǎn)前24h內(nèi)分時(shí)段給予糖皮質(zhì)激素，一方面可顯著降低腦白質(zhì)病變，另一方面在后期觀察中新生兒發(fā)生炎癥更低。分析原因可能為該激素具有良好的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)抑制能力，可減少腦損傷嚴(yán)重程度，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞成熟發(fā)育[14，15]。因此，圍產(chǎn)期保健預(yù)防工作中，合理使用糖皮質(zhì)激素實(shí)施產(chǎn)前治療對(duì)于預(yù)防新生兒腦損傷較為有效。

總之，新生兒發(fā)生腦損傷的預(yù)防需從產(chǎn)前保健、產(chǎn)檢等加強(qiáng)，重視不同時(shí)期或不同程度的宮內(nèi)感染，預(yù)防妊娠期高血壓，降低窒息率及感染，合理應(yīng)用通氣設(shè)備及糖皮質(zhì)激素，以減少新生兒腦損傷發(fā)生率。