賈 誠(chéng) 陳利鋒 馮小劍 向 婷 黃 芳 劉 芳 譚先健

(中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)理療科，湖北 武漢 430070)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種自身免疫性疾病，以慢性炎性滑膜炎為主，常會(huì)引起全身小關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，甚至關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重降低患者活動(dòng)功能和生活質(zhì)量。有資料顯示，RA的發(fā)病率約為0.5%～3.0%，女性發(fā)病率高于男性[1-2]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多因寒濕外邪侵襲所致，根據(jù)患者證候辨證論治，治療方法多樣。目前，采用單一西藥治療或單一中醫(yī)治療RA起效慢，且效果欠佳[3]，中西醫(yī)聯(lián)合治療往往能取得較滿(mǎn)意結(jié)果。溫針灸常用于治療各種寒證、痹證。2017-07—2019-02，我們采用溫針灸聯(lián)合西藥治療寒濕痹阻型RA 59例，并與單純西藥治療59例對(duì)照，觀(guān)察療效及對(duì)患者血清炎癥因子和血清抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體、抗突變型瓜氨酸波形蛋白(MCV)抗體水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部118例均為我院中西醫(yī)結(jié)合科門(mén)診(83例)及住院(35例)治療的RA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組59例，男20例，女39例；年齡40～65歲，平均(49.88±6.36)歲；病程4個(gè)月～17年，平均(7.10±1.90)年。對(duì)照組59例，男22例，女37例；年齡37～65歲，平均(49.39±6.64)歲；病程3個(gè)月～18年，平均(6.99±1.83)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) RA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]，①關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間超過(guò)1 h，持續(xù)6周以上；②關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)≥3個(gè)，持續(xù)6周以上；③對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)6周以上；④手部近端掌指、腕關(guān)節(jié)等腫脹，持續(xù)6周以上；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥血清類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性，滴定度>1∶32；⑦關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查顯示骨質(zhì)破壞。以上7項(xiàng)內(nèi)容符合4項(xiàng)以上即可診斷為RA。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]辨證為寒濕痹阻型，①主癥：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，遇寒加重，遇熱痛減，晨僵，關(guān)節(jié)屈伸不利、畸形；②次癥：惡風(fēng)寒，肢體沉重，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。符合2項(xiàng)主癥+2項(xiàng)次癥即可診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18～65周歲；③入組前4周內(nèi)未接受相關(guān)治療；④知悉研究?jī)?nèi)容，與家屬共同簽署知情同意書(shū)；⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過(guò)敏體質(zhì)，以及暈針患者；②關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形；③妊娠期、哺乳期或備孕期女性；④合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等其他風(fēng)濕免疫疾病；⑤合并免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及心、肝、腎功能障礙；⑥合并精神疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠(chǎng)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)10 mg，每日1次口服；塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)0.2 g，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予溫針灸治療。主穴：足三里、曲池、三陰交、氣海、關(guān)元、陰陵泉(雙側(cè)穴位均取雙側(cè))。同時(shí)根據(jù)病位調(diào)整配穴，肩部加肩髎、肩井;肘加曲澤、尺澤;腕加外關(guān)、手三里;手加八邪、合谷;膝加膝陽(yáng)關(guān);踝加丘墟、解溪;足加八風(fēng)。選用0.30 mm×40 mm的針灸針，以上穴位均直刺，以平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法施針，得氣后留針，立刻行溫針灸，將一段長(zhǎng)約2 cm的艾炷插于針柄上點(diǎn)燃，在穴位皮膚上墊一紙板，防止?fàn)C傷，每個(gè)穴位連續(xù)灸3段艾炷。溫針灸每日1次，每周5次。

1.3.3 療程 2組均4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.2 血液指標(biāo) 2組治療前后清晨空腹抽取靜脈血，采用ESR-30型全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血沉儀(上海迅達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)檢測(cè)ESR；采用Cobas 8000c 702型全自動(dòng)生化分析儀(德國(guó)羅氏診斷有限公司)檢測(cè)血清RF、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清抗CCP抗體、抗MCV抗體，炎癥因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-6、IL-17水平，試劑盒均購(gòu)自翰盛泰生物技術(shù)股份有限公司。

1.4.3 生活質(zhì)量 2組治療前后采用健康評(píng)估問(wèn)卷(HAQ)[7]評(píng)估患者治療前后生活質(zhì)量，主要包括梳洗、穿衣、行走、觸物、蹲下等20個(gè)問(wèn)題，按照毫無(wú)困難(0分)、有些困難(1分)、困難需協(xié)助(2分)和無(wú)法完成(3分)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，總分除以項(xiàng)目數(shù)即為HAQ指數(shù)，分值越高表示失能程度越高，生活質(zhì)量越差。

1.4.4 中醫(yī)證候 觀(guān)察2組治療前后中醫(yī)證候變化情況，并進(jìn)行評(píng)分，主癥關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)晨僵及關(guān)節(jié)屈伸不利、畸形從無(wú)到嚴(yán)重分別記0、2、4、6分，次癥惡風(fēng)寒、肢體沉重、口淡不渴從無(wú)到嚴(yán)重分別記0、1、2、3分[5]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：病癥完全消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥95%，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：病癥基本改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥70%，<95%，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯著改善；有效：病癥有所緩解，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥30%，<70%，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所緩解；無(wú)效：中醫(yī)證候評(píng)分降低<30%，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯改變[5]。中醫(yī)證候評(píng)分減少=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后臨床癥狀、體征比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀、體征比較

由表2可見(jiàn)，治療后2組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目、疼痛程度及晨僵時(shí)間較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后ESR、RF、CRP水平比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后ESR、RF、CRP水平比較

由表3可見(jiàn)，治療后2組ESR、RF、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血清IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血清IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平比較

由表4可見(jiàn)，治療后2組血清IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后血清抗CCP抗體、抗MCV抗體水平比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后血清抗CCP抗體、抗MCV抗體水平比較

由表5可見(jiàn)，治療后2組血清抗CCP抗體、抗MCV抗體水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表6。

表6 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表6可見(jiàn)，治療后2組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.7 2組治療前后DAS28、HAQ指數(shù)比較 見(jiàn)表7。

表7 2組治療前后DAS28、HAQ指數(shù)比較

由表7可見(jiàn)，治療后2組DAS28、HAQ指數(shù)均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.8 不良反應(yīng)觀(guān)察 治療期間，2組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

RA的發(fā)生是感染、遺傳、性激素等因素共同作用的結(jié)果，患者主要病理特點(diǎn)是滑膜的慢性炎癥，與關(guān)節(jié)周?chē)装Y因子大量表達(dá)有關(guān)[8]，如CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17等。白細(xì)胞和破骨細(xì)胞受到TNF-α的刺激大量增殖，損傷滑膜及軟骨細(xì)胞，而IL-6能夠促進(jìn)IL-1β、IL-17和TNF-α的分泌，加重滑膜損傷[9]。ESR是紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度，受到多種因素的相互影響，其在急性炎癥活動(dòng)中表現(xiàn)為病理性加快，可輔助觀(guān)察病情的變化[10]。風(fēng)濕病中ESR加快的程度與病情輕重有關(guān)[11]。RF是直接作用于免疫球蛋白分子Fc片段中的自身抗體，可存在于RA患者的血清或關(guān)節(jié)液中，是RA實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)[12]。抗CCP抗體和抗MCV抗體均為抗瓜氨酸蛋白抗體[13-14]，是機(jī)體主要的自身抗體，在RA患者出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)病變前即大量表達(dá)，能夠加重炎性反應(yīng)，加速關(guān)節(jié)周?chē)鷵p傷。有研究發(fā)現(xiàn)，抗CCP抗體和抗MCV抗體在正常人群中不表達(dá)，在RA患者中高表達(dá)，在診斷RA時(shí)特異性和敏感性都優(yōu)于RF[15]。目前，RA治療以布洛芬、雙氯芬酸鈉等非甾體抗炎藥和塞來(lái)昔布、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等改善病情藥物為主，非甾體抗炎藥長(zhǎng)期服用會(huì)增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，塞來(lái)昔布、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤易發(fā)生皮疹和骨髓抑制等不良反應(yīng)[16]。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。歷代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)的研究?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄鹅`樞·五變》曰：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。”《醫(yī)門(mén)法律》曰：“非必為風(fēng)寒濕所痹，多先天稟賦，腎氣衰薄?！庇纱丝梢?jiàn)，痹證的病因大致可分為內(nèi)因與外因，內(nèi)因主要是機(jī)體正氣虧虛，與先天不足、后天失養(yǎng)有關(guān)；外因與風(fēng)、寒、濕、熱等外邪入侵有關(guān)[17]。臨床中寒濕痹阻證較為常見(jiàn)，分析本證的病機(jī)，患者營(yíng)衛(wèi)失和，臟腑衰弱及氣血不足，導(dǎo)致腠理疏松，防御能力減弱[18]，寒濕之邪侵襲入體，積聚于脈絡(luò)、筋脈之間，久而成痹，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等表現(xiàn)[19]?！额?lèi)證治裁》曰“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲”，《圣濟(jì)總錄》曰“歷節(jié)風(fēng)者，由血?dú)馑ト酰瑸轱L(fēng)寒所侵”，可見(jiàn)，正虛是其發(fā)病之根本，寒濕內(nèi)侵為發(fā)病之因。本病治療原則為散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。溫針灸是中醫(yī)常用外治法，毒副作用小，操作簡(jiǎn)單易學(xué)，受到臨床廣泛歡迎。溫針灸通過(guò)針刺與艾灸相結(jié)合，不僅能夠發(fā)揮針刺舒筋通絡(luò)的功效，還能發(fā)揮艾灸溫陽(yáng)散寒的特效[20-21]。本研究治療組RA患者施用溫針灸，選擇足三里、曲池、三陰交、氣海、關(guān)元和陰陵泉為主穴，是以病變部位的經(jīng)絡(luò)循行而定，足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，有調(diào)理氣血、溫中升陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，其作用不僅限于胃腹，還可兼治全身。有研究表明，針刺足三里能夠抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[22]。曲池為手陽(yáng)明之合穴，有祛風(fēng)、散寒、利濕的功效；三陰交是足三陰經(jīng)交會(huì)穴，功專(zhuān)利濕、活血、通絡(luò)；氣海有助于全身經(jīng)脈之氣會(huì)通；關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，有固本培元之功；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，可治難消之膝腫，針刺有利水消腫、疏通經(jīng)絡(luò)之功。諸穴合用，配合溫針灸，能夠發(fā)揮扶正祛邪、溫陽(yáng)散寒、通利關(guān)節(jié)的作用。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后臨床癥狀和體征、中醫(yī)證候評(píng)分及DAS28、HAQ指數(shù)改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明溫針灸能有效改善RA患者臨床癥狀、體征，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。治療組治療后抗CCP抗體、抗MCV抗體水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明溫針灸能夠通過(guò)降低RA患者抗CCP抗體、抗MCV抗體水平，來(lái)發(fā)揮緩解RA癥狀、減輕病變嚴(yán)重程度的作用。治療組治療后CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明溫針灸能夠更好的抑制機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)，從而改善關(guān)節(jié)損傷。治療組治療后ESR、RF水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明溫針灸具有較好的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用。2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明患者對(duì)溫針灸耐受性較高，安全性佳。

綜上所述，溫針灸治療RA能夠顯著降低患者血清炎癥因子和相關(guān)抗體的表達(dá)水平，改善患者關(guān)節(jié)病變程度，療效顯著，值得推廣。本研究也存在不足，由于研究觀(guān)察時(shí)間較短，為單中心試驗(yàn)，未能充分顯示溫針灸對(duì)RA的長(zhǎng)期療效和安全性，需要在下一步研究中深入研究證實(shí)。