王明明 張學(xué)民 張小冬 李 巍 張 然

(石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050011)

脛骨平臺骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，主要由于交通事故、高空墜落等高能量損傷所致，且常合并有膝關(guān)節(jié)副韌帶、交叉韌帶、半月板損傷等，尤以交叉韌帶損傷為主，手術(shù)治療是其首選療法[1-2]。但由于手術(shù)治療創(chuàng)傷大，常存在嚴(yán)重的創(chuàng)傷反應(yīng)，如腫脹、積液、疼痛等，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)緩慢，后期甚至可出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變加速、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。2016-01—2018-12，我們采用手術(shù)切開復(fù)位聯(lián)合中藥熏蒸和按摩治療脛骨平臺骨折合并交叉韌帶斷裂55例，并與單純手術(shù)切開復(fù)位治療55例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科收治的脛骨平臺骨折合并交叉韌帶斷裂住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組55例，男36例，女19例；年齡22～65歲，平均(38.3±7.6)歲；病程1.7～12.5 d，平均(7.2±3.5)d；病位左側(cè)31例，右側(cè)24例。對照組55例，男35例，女20例；年齡22～65歲，平均(38.7±7.4)歲；病程1.6～12.8 d，平均(7.4±3.3)d；病位左側(cè)29例，右側(cè)26例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》中脛骨平臺骨折與膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺骨折合并交叉韌帶斷裂。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者具有手術(shù)治療適應(yīng)證；患者及家屬知情同意并自愿參加本研究。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有感染性骨關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、惡性骨腫瘤等其他骨科疾?。缓喜⒂新樽斫勺C、手術(shù)禁忌證、中藥過敏史等不能耐受本研究所用治療方法者；患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；妊娠期或哺乳期者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 所有患者均在氣管插管全身麻醉下予手術(shù)切開復(fù)位治療。根據(jù)患者骨折的具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)切口入路，暴露骨折斷端，清理骨折碎片，恢復(fù)骨折正常解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)用1～2枚松質(zhì)骨螺釘及鎖定鋼板固定。然后通過保留交叉韌帶殘端和自體半腱肌腱移植術(shù)進(jìn)行交叉韌帶重建，肌腱股骨端以Endbutton鋼板固定，并通過可吸收性界面螺釘擠壓固定脛骨肌腱—骨隧道界面，然后逐層縫合，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、消腫、預(yù)防血栓等治療，術(shù)后2周拆線，并采用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具對患肢進(jìn)行固定，術(shù)后前4周采用伸直位固定，術(shù)后第3 d開始行股四頭肌收縮和直腿抬高訓(xùn)練，每周去除支具被動活動膝關(guān)節(jié)1次，然后逐漸調(diào)整支具活動范圍，術(shù)后第5周開始調(diào)節(jié)支具活動0°～45°，術(shù)后第6周調(diào)節(jié)支具活動0°～90°，術(shù)后第7周去除支具，開始拄拐逐漸負(fù)重活動。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上術(shù)后第3 d開始加用中藥熏蒸和按摩治療。中藥熏蒸采用海桐皮湯，藥物組成：海桐皮6 g，花椒10 g，透骨草6 g，乳香6 g，沒藥6 g，當(dāng)歸5 g，川芎3 g，威靈仙3 g，白芷3 g，紅花3 g，防風(fēng)3 g，甘草3 g。將上述藥物放入到河南華康宏力醫(yī)療器械有限公司HKHL/XZ-IIIB型中藥熏蒸治療機(jī)藥水鍋中，并加入1 000 mL水，溫度選擇40 ℃，對患者患肢膝關(guān)節(jié)、髕骨及股四頭肌遠(yuǎn)端區(qū)域進(jìn)行熏蒸治療，熏蒸時(shí)避免直接接觸手術(shù)切口，每日1次，每次30 min。熏蒸治療完畢后由專業(yè)治療師對患者患肢進(jìn)行理筋放松手法按摩，采用推、摩、揉、顫等手法重點(diǎn)按摩股四頭肌、小腿三頭肌及腘繩肌，采用推、提、搖手法按摩髕骨，按摩力度由輕及重，以患者耐受力為度，并避開手術(shù)切口周圍，每日1次，每次15 min。

1.3.3 療程 2組均治療3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組治療后臨床癥狀、體征變化情況并評價(jià)療效。比較2組治療前及治療1、3個(gè)月后患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能變化情況，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表(LKS)進(jìn)行評價(jià)，評分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好[5]。比較2組治療前及治療1、3個(gè)月后患肢脛骨骨隧道寬度變化，采用核磁共振(MRI)檢測進(jìn)行測量。比較2組治療3個(gè)月后生活質(zhì)量變化情況，采用簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)進(jìn)行評價(jià)，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個(gè)方面，評分越高說明生活質(zhì)量越好[6]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，對工作、生活無明顯影響；緩解：膝關(guān)節(jié)功能趨于正常，存在輕度關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀，工作、生活略有影響；無效：膝關(guān)節(jié)功能持續(xù)異常，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀持續(xù)存在并加重，對工作、生活有嚴(yán)重影響[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前及治療1、3個(gè)月后患側(cè)LKS評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前及治療1、3個(gè)月后患側(cè)LKS評分變化比較 分，

由表2可見，2組治療1、3個(gè)月患側(cè)LKS評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均明顯增加。治療組治療1、3個(gè)月后患側(cè)LKS評分與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組評分均高于對照組。

2.3 2組治療前及治療1、3個(gè)月患側(cè)脛骨骨隧道寬度變化比較 見表3。

表3 2組治療前及治療1、3個(gè)月患側(cè)脛骨骨隧道寬度變化比較

由表3可見，2組治療1、3個(gè)月患側(cè)脛骨骨隧道冠狀位及矢狀位寬度與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均增大。治療組治療1、3個(gè)月患側(cè)脛骨骨隧道冠狀位及矢狀位寬度與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組寬度均小于對照組。

2.4 2組治療前及治療3個(gè)月SF-36評分變化比較 見表4。

由表4可見，2組治療3個(gè)月SF-36生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康各項(xiàng)評分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均增加。治療組治療3個(gè)月SF-36生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康各項(xiàng)評分及總分與對照組治療3個(gè)月后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組SF-36各項(xiàng)評分及總分均高于對照組。

表4 2組治療前及治療3個(gè)月SF-36評分變化比較 分，

3 討 論

脛骨平臺是脛骨與股骨下端的接觸面，其表面附著有半月板，具有緩沖震蕩的作用，是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，承擔(dān)并傳遞人體的主要質(zhì)量。由于多種高能量損傷或意外事件所致的脛骨平臺骨折可導(dǎo)致平臺內(nèi)、外受力不均，骨折愈合后并發(fā)不同程度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變加速、提前，以致關(guān)節(jié)疼痛[7]。同時(shí)由于脛骨平臺內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺中央有髁間隆突，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺骨折時(shí)常并發(fā)有韌帶的損傷，脛骨平臺骨折合并交叉韌帶斷裂就是臨床上常見損傷類型之一[8]。交叉韌帶位于股骨內(nèi)外髁與脛骨平臺之間，分為前后2條，互相交叉，前交叉韌帶防止脛骨向前移位，后交叉韌帶則防止脛骨向后移位，是聯(lián)系股骨與脛骨并維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[9]。脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷屬于復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)損傷性疾病，伴隨著手術(shù)治療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的更新，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)和常規(guī)手術(shù)切開復(fù)位治療均取得了廣泛的應(yīng)用[10]，但為確?；颊呷〉昧己玫慕馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)位，實(shí)現(xiàn)斷裂交叉韌帶的良好固定或重建，我們采用了常規(guī)手術(shù)切開復(fù)位治療。術(shù)后腱骨愈合是一個(gè)緩慢且復(fù)雜的過程，需要經(jīng)歷水腫、壞死、增殖、骨化等一系列過程，適度的炎性反應(yīng)可以刺激炎癥細(xì)胞聚集和分泌多種生長因子，促進(jìn)愈合過程。損傷修復(fù)后肌腱與骨形成新的界面，重新建立穩(wěn)定的腱骨相連，是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要保證，但嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致局部組織水腫加劇，腱-骨間隙炎性反應(yīng)加重，不利于局部成纖維細(xì)胞增多、軟骨樣細(xì)胞出現(xiàn)及膠原纖維形成[11]。臨床上術(shù)后脛骨骨隧道擴(kuò)大常被認(rèn)為是腱骨愈合不良的表現(xiàn)之一，交叉韌帶重建手術(shù)需要在骨隧道內(nèi)容納和固定移植物，骨隧道的直徑在早期與移植物的直徑一致，但骨隧道擴(kuò)大必然會影響移植物與骨隧道的愈合過程，最終影響手術(shù)效果[12]。目前，對于骨隧道擴(kuò)大形成的原因尚不十分清楚，認(rèn)為其與患者個(gè)體差異、手術(shù)操作、術(shù)后康復(fù)鍛煉等多種因素作用有關(guān)，其中作用于骨隧道壁的壓力被認(rèn)為是造成脛骨近端骨隧道擴(kuò)大的機(jī)械性原因[13]。

脛骨平臺骨折合并交叉韌帶斷裂屬中醫(yī)學(xué)跌打損傷范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折后必然會導(dǎo)致氣血經(jīng)脈受損，有形之血溢于脈外，滲于肌膚腠理之間，導(dǎo)致局部氣滯血瘀，經(jīng)脈瘀阻，不通則痛，進(jìn)而出現(xiàn)腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙等?！鹅`樞·本臟》有言：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)利矣?！惫手委煈?yīng)以活血化瘀、舒筋通絡(luò)為主。我們在臨床手術(shù)治療的同時(shí)加用中藥熏蒸和推拿綜合治療。海桐皮湯出自清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》，主治一切跌打損傷，筋翻骨錯，方中海桐皮祛風(fēng)行氣，祛濕活血，通經(jīng)止痛；花椒溫中散寒，除濕止痛；透骨草舒筋活絡(luò)，活血止痛；乳香、沒藥活血散瘀，行氣舒筋；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎行氣開郁，活血止痛；威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；白芷消腫排膿生?。患t花活血化瘀止痛；防風(fēng)祛風(fēng)解表，止痛止痙；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏行氣活血、舒筋活絡(luò)、化瘀止痛之功。采用海桐皮湯熏蒸治療、可使局部血管擴(kuò)張，加速周圍組織血液循環(huán)和營養(yǎng)代謝，并通過皮膚的滲透吸收作用，使藥物直接作用于患部，直達(dá)病所，有效增強(qiáng)藥物療效，促進(jìn)骨折愈合[14]。另外，由于患者術(shù)后往往需要長時(shí)間的關(guān)節(jié)固定和肢體靜置，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、組織粘連的發(fā)生，聯(lián)合按摩手法治療可有效保持肌肉、軟組織的彈性，維持正常肌張力，改善關(guān)節(jié)活動度，提高局部痛閾，增加患者對術(shù)后疼痛的耐受性，為術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，海桐皮湯熏蒸治療可有效提高膝骨關(guān)節(jié)炎模型兔血清超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低丙二醛(MDA)水平，保護(hù)軟骨及其基質(zhì)免受氧自由基侵害，減少軟骨細(xì)胞凋亡,延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變,促進(jìn)軟骨修復(fù)[16]。

LKS是臨床上評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能的常用量表，其主要傾向于膝關(guān)節(jié)功能障礙對患者日常生活活動的影響評估[17]。SF-36是通過8個(gè)方面對患者的生理、心理及社會功能進(jìn)行多方面調(diào)查，進(jìn)而對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，可以準(zhǔn)確反映出患者術(shù)后的生活質(zhì)量情況[18]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；治療組治療1、3個(gè)月后患側(cè)LKS評分均明顯高于對照組(P<0.05)，患側(cè)脛骨骨隧道冠狀位和矢狀位寬度均明顯小于對照組(P<0.05)；治療3個(gè)月SF-36各項(xiàng)評分及總分均高于對照組(P<0.05)。提示手術(shù)切開復(fù)位聯(lián)合中藥熏蒸和按摩治療脛骨平臺骨折合并交叉韌帶斷裂臨床療效確切，可有效改善臨床癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕脛骨骨隧道的擴(kuò)大程度，提高患者的生活質(zhì)量，提高臨床療效，值得臨床推廣及應(yīng)用。