修 浩 高 健 陸 順

(山東省青島市第九人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島 266000)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種主要侵犯結(jié)腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎癥病變，屬于炎性腸病范疇。病變范圍大多始于直腸，呈逆向發(fā)展，逐漸累及整個結(jié)腸，臨床表現(xiàn)為反復(fù)腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重等，部分患者還會出現(xiàn)不同程度的全身或腸外表現(xiàn)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1]。UC目前已被世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)定為難治性疾病，治療目標(biāo)以緩解黏膜癥狀、重建腸黏膜屏障、降低復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要依靠免疫抑制劑、氨基水楊酸制劑、微生態(tài)制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物對UC進(jìn)行治療，雖能快速控制UC急性發(fā)作期癥狀，但并不能有效維持病情緩解，且長期應(yīng)用易出現(xiàn)復(fù)發(fā)率高、毒副作用大等問題[2]。

近年來，隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，中藥口服、針灸、灌腸、針?biāo)幒嫌玫戎嗅t(yī)療法在緩解輕中度UC臨床癥狀、減少復(fù)發(fā)及長期維持等方面均取得了獨(dú)特療效[3]。2017-02—2018-02，我們在柳氮磺吡啶腸溶片治療基礎(chǔ)上應(yīng)用真人養(yǎng)臟湯加減聯(lián)合艾灸治療UC 36例，并與柳氮磺吡啶腸溶片治療36例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均為我院中醫(yī)科門診UC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例，男23例，女13例；年齡22～48歲，平均(36.10±3.11)歲；病程4個月～5年，平均(2.29±0.79)年。對照組36例，男24例，女12例；年齡22～49歲，平均(35.92±3.13)歲；病程6個月～6年，平均(2.30±0.75)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組制訂的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》[4]中UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、腸黏膜組織學(xué)檢查及結(jié)腸鏡檢查診斷。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中腸癖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為脾腎陽虛證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述UC診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；近1個月未予免疫抑制劑等治療；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并較嚴(yán)重的原發(fā)性病變?nèi)绺文I功能障礙、心腦血管病變等；合并腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、結(jié)腸癌等嚴(yán)重并發(fā)癥者；過敏體質(zhì)者；妊娠期或哺乳期患者；合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及精神疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 柳氮磺吡啶腸溶片(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020450)1.0 g，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用真人養(yǎng)臟湯加減聯(lián)合艾灸治療。藥物組成：炒白術(shù)15 g，黨參15 g，炒當(dāng)歸10 g，補(bǔ)骨脂10 g，木香10 g，訶子10 g，炒白芍10 g，肉豆蔻10 g，干姜6 g，肉桂6 g，炙甘草5 g，黃連3 g。腹脹嚴(yán)重加烏藥10 g、枳實(shí)10 g；便血加敗醬草15 g、白頭翁10 g；大便次數(shù)多或滑脫加石榴皮15 g、赤石脂15 g；腰膝痠軟加莬絲子10 g、杜仲10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。艾灸治療：取中脘、關(guān)元、氣海、天樞(雙側(cè))，將艾條點(diǎn)燃后，懸灸上述穴位，每穴灸30～40 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) ①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中證候積分量化標(biāo)準(zhǔn)，觀察2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化，主要中醫(yī)癥狀包括腹痛、腹瀉、膿血便、腹脹、里急后重，按照由輕到重分別記0～6分，評分越高代表癥狀越重。②比較2組治療前后腸鏡評分[6]變化，0分：黏膜圖像無異常；3分：黏膜圖像顯示輕度充血，但無出血；6分：黏膜出現(xiàn)顆粒樣改變；9分：黏膜有自發(fā)性出血和潰瘍改變。③參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診治方案(2003·重慶)》[7]，對患者治療前后結(jié)腸組織病理狀況進(jìn)行量化評分，0分：黏膜固有層白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)<10個/高倍鏡視野，隱窩處可見少量WBC；3分：黏膜固有層WBC 10～50個/高倍鏡視野，隱窩處可見超過50%的WBC；6分：黏膜固有層WBC>50個/高倍鏡視野，隱窩處有膿腫改變；12分：黏膜固有層出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)和潰瘍。④采用改良Mayo活動指數(shù)評分[6]對患者治療前后疾病活動狀況進(jìn)行評估，主要包括大便次數(shù)、便血、內(nèi)鏡及醫(yī)師總體評價(jià)，每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)患者表現(xiàn)由輕到重分別記0～3分，滿分12分，分值越高代表疾病活動性越強(qiáng)。⑤抽取患者治療前后空腹外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min，離心15 min，收集上清液，置于-70 ℃保存樣本。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清白細(xì)胞介素8(IL-8)、IL-10及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，試劑盒均由上海心語生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸黏膜病理基本恢復(fù)正常，腸鏡評分減少≥95%；顯效：臨床癥狀大部分消失，結(jié)腸黏膜病理大部分緩解，腸鏡評分減少70%～94%；有效：臨床癥狀及結(jié)腸黏膜病理得到一定緩解，腸鏡評分減少30%～69%；無效：臨床癥狀、結(jié)腸黏膜病理及腸鏡評分均未得到改善[8]?？傆行?(完全緩解+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 分，

由表1可見，2組治療后腹痛、腹瀉、膿血便、腹脹、里急后重評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后腸鏡評分、結(jié)腸組織病理評分及改良Mayo活動指數(shù)評分比較 見表3。

表3 2組治療前后腸鏡評分、結(jié)腸組織病理評分及改良Mayo活動指數(shù)評分比較 分，

由表3可見，2組治療后腸鏡評分、結(jié)腸組織病理評分及改良Mayo活動指數(shù)評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血清IL-8、IL-10、TNF-α水平比較 見表4。

表4 2組治療前后血清IL-8、IL-10、TNF-α水平比較

由表4可見，2組治療后血清IL-8、TNF-α均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-10升高(P<0.05)，且治療后治療組血清IL-8、TNF-α均低于對照組(P<0.05)，IL-10高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著人們生活方式的改變及腸鏡檢查的廣泛開展，臨床對UC的診療技術(shù)不斷提高，UC的臨床檢出率明顯增加[9]。UC發(fā)病無明顯年齡限制，以20～50歲最常見，男女發(fā)病率也無顯著差異[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對UC的發(fā)病機(jī)制尚未闡述明確，多認(rèn)為是遺傳、感染、免疫、環(huán)境等多種因素互相作用的結(jié)果。精神和環(huán)境等因素在遺傳易感群體中，在腸道微生物的介導(dǎo)作用下，激活腸道中的天然免疫、獲得性免疫等免疫系統(tǒng)，進(jìn)而誘導(dǎo)腸道發(fā)生炎性反應(yīng)。氨基水楊酸類藥物是治療輕中度UC的一線藥物，其具有抗風(fēng)濕、抑菌及免疫抑制等作用。柳氮磺吡啶腸溶片是磺胺吡啶和5-氨基水楊酸的偶氮化合物，其進(jìn)入體內(nèi)與大腸壁結(jié)締組織結(jié)合后，發(fā)揮抗炎消菌和免疫抑制作用，且藥效持續(xù)時(shí)間較長。因此，本研究選擇柳氮磺吡啶腸溶片作為對照組治療方法進(jìn)行比較。但由于UC屬于難治性疾病，病因機(jī)制復(fù)雜，單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療無法有效控制病情發(fā)展，中醫(yī)治療具有多途徑和多靶點(diǎn)等優(yōu)勢，能通過多個環(huán)節(jié)作用于機(jī)體，最終發(fā)揮防治疾病目的。

UC屬中醫(yī)學(xué)休息痢、久痢、腸癖范疇，其病位在大腸，病機(jī)根本在脾，并與腎、肝、肺相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UC患者大多先天稟賦不足，脾胃功能失健，后外感濕熱之邪，或過食肥甘厚味之物，釀生濕熱之毒，客于腸腑，致使氣機(jī)不暢，通降失常，血行瘀滯，血敗肉腐，形成內(nèi)瘍。此外，我們在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，UC發(fā)病日久可損傷脾腎，脾腎氣虛，濕邪留戀，最終可致脾腎陽虛。腎陽乃一身陽氣之本，脾乃陰土，得陽始運(yùn)，因此脾之運(yùn)化依賴腎陽溫煦。若腎陽虛弱，則脾土無以溫潤，脾失健運(yùn)，無法升清降濁，腐熟水谷，進(jìn)而引發(fā)腹瀉。久瀉無火，繼續(xù)損傷腎陽，虛寒內(nèi)生，運(yùn)化無常，瀉下不止。脾腎陽虛與泄瀉互相作用，相互影響，終致遷延難愈，病情反復(fù)發(fā)作。由此可見，UC總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病因濕熱蘊(yùn)腸，脾腎陽虛，治宜溫補(bǔ)脾腎，燥濕止瀉。真人養(yǎng)臟湯出自《太平惠民和劑局方》，主治久瀉久痢、脾腎虛寒證。本研究所用真人養(yǎng)臟湯加減方中黨參補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)血生津，是治療脾肺氣虛要藥；炒白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，炒之增加止瀉之功；干姜回陽通脈，溫中散寒，溫肺化飲；甘草緩急止痛，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。以上4藥合用取“理中丸”之義，溫補(bǔ)并用，虛寒兼顧，溫中祛寒，健脾補(bǔ)氣。肉桂溫經(jīng)通脈，散寒止痛，溫腎助陽，與干姜相合，一脾一腎，滋后天以補(bǔ)先天，補(bǔ)先天以助后天；黃連瀉火解毒，燥濕清熱，為治痢要藥，同時(shí)又除辛熱藥之辛燥之性；補(bǔ)骨脂溫脾止瀉，補(bǔ)腎壯陽；木香健脾消食，行氣止痛；訶子澀腸止瀉；肉豆蔻溫中行氣，澀腸止瀉；白芍柔肝止痛，養(yǎng)血斂陰；當(dāng)歸活血止痛，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)。以上諸藥相互配伍，共奏溫補(bǔ)脾腎、化濕止瀉之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黨參具有調(diào)整胃腸運(yùn)動、保護(hù)胃黏膜、抗?jié)儭⒃鰪?qiáng)機(jī)體免疫力等作用[10]；白術(shù)有雙向調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌作用，既能有效緩解平滑肌痙攣，又能促進(jìn)被過度抑制的胃腸運(yùn)動恢復(fù)正常[11]；干姜醇提物對胃黏膜損傷有保護(hù)作用，還有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[12]；肉桂醚提物和水提物對多種潰瘍模型均具有明顯的抑制作用，并對腹瀉有較好的改善作用[13]；黃連素有抗炎、抑菌、調(diào)節(jié)免疫等多種藥理活性[14]；補(bǔ)骨脂能有效抑制脾虛小鼠的腸推進(jìn)，減少急性小鼠腹瀉次數(shù)，明顯抑菌，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[15]；肉豆蔻水提物能通過抑制促炎因子發(fā)揮改善結(jié)腸炎癥作用，同時(shí)還有止瀉、鎮(zhèn)痛作用[16]；白芍中的芍藥苷成分能有效改善結(jié)腸炎臨床癥狀，減輕結(jié)腸炎損傷[17]。

中醫(yī)學(xué)擅長采用灸法溫補(bǔ)脾腎，元·羅天益《衛(wèi)生寶鑒》中明確記載了灸補(bǔ)脾腎的處方。艾葉氣味芳香，熱力溫和，將其制作成艾炷或艾條，熏灸體表腧穴，能起到除濕散寒、溫煦氣血、溫通經(jīng)脈之功[18]。本研究所用艾灸處方，中脘為胃之募穴，并為任脈、手太陽小腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)之交會穴，是治療泄瀉、腹脹、痢疾、脾胃虛弱等慢性疾病的重要穴位；關(guān)元為小腸募穴，并為足三陰經(jīng)和任脈之交會穴，具有溫煦氣血、培補(bǔ)元?dú)庵?；氣海為生氣之源，具有培元益腎、生發(fā)元?dú)?、益氣溫陽、固本扶正之功；天樞屬足陽明胃?jīng)，并為大腸之募穴，是治療胃腸疾病的重要穴位，具有健脾、益胃、止瀉之功。以上諸穴均位于腹部，操作簡便，諸穴配伍，共奏調(diào)理腸腑、溫補(bǔ)脾腎之功。

近年來，炎癥因子IL-8、IL-10、TNF-α在UC病因機(jī)制中的作用逐漸受到重視。IL-8是一種促炎性因子，具有誘導(dǎo)多種趨化因子和TNF表達(dá)的作用[19]。TNF-α由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌產(chǎn)生，具有廣泛的生物活性，適量水平的TNF-α能有效殺傷靶細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，對機(jī)體具有正向保護(hù)作用，但過量水平的TNF-α?xí)C(jī)體造成損傷，UC病情進(jìn)展時(shí)患者腸黏膜組織中血清TNF-α表達(dá)水平出現(xiàn)顯著升高，因而推測TNF-α與UC病變程度具有密切關(guān)系[20]。IL-10是一種抗炎因子，能有效抑制TNF-α等炎癥因子釋放與表達(dá)，并能抑制肥大細(xì)胞激活，對調(diào)節(jié)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)和減輕免疫炎性反應(yīng)具有重要作用[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清IL-8、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，IL-10水平高于對照組(P<0.05)，說明真人養(yǎng)臟湯加減聯(lián)合艾灸能有效抑制UC患者體內(nèi)炎性反應(yīng)。

改良Mayo活動指數(shù)評分是目前臨床公認(rèn)的有效評價(jià)UC病情程度的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床應(yīng)用最廣泛的評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)包含腸鏡等檢查結(jié)果。腸鏡評分用于評價(jià)腸黏膜圖像有無異常，分值0～9分，評分越高表示腸黏膜潰瘍越嚴(yán)重。同時(shí)聯(lián)合結(jié)腸組織病理評分有利于及時(shí)診治UC，阻止病情惡化。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后腸鏡評分、結(jié)腸組織病理評分、改良Mayo活動指數(shù)評分均低于對照組(P<0.05)，說明真人養(yǎng)臟湯加減聯(lián)合艾灸能改善結(jié)腸黏膜病理改變，提高臨床療效。

腹痛、腹瀉、膿血便、腹脹、里急后重是UC患者常見的中醫(yī)癥狀表現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，治療后治療組腹痛、腹瀉、膿血便、腹脹、里急后重評分均低于對照組(P<0.05)，說明真人養(yǎng)臟湯加減聯(lián)合艾灸能有效緩解UC患者中醫(yī)癥狀。

綜上所述，真人養(yǎng)臟湯加減聯(lián)合艾灸治療UC脾腎陽虛證，能抑制患者機(jī)體炎性反應(yīng)，改善患者腸鏡和結(jié)腸組織病理變化，緩解臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。