張宇靜 梁 超

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，北京 100039)

臨床胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等消化道腫瘤，淋巴瘤，宮頸癌等婦科腫瘤，盆腔轉(zhuǎn)移瘤等常會(huì)侵犯消化道導(dǎo)致癌性腸梗阻，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等臨床癥狀，降低患者生活質(zhì)量[1]。癌性腸梗阻若未及時(shí)處理，可導(dǎo)致腸穿孔、糞便性腹膜炎、休克、全身功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可死亡。手術(shù)是解除癌性腸梗阻的主要手段，但癌性腸梗阻患者病情多為晚期，病情危重，不能耐受手術(shù)，手術(shù)治療的死亡率約為9%～40%，臨床常傾向于采用保守治療[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療癌性腸梗阻的方案包括禁飲食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、抗感染等對(duì)癥治療，但效果欠佳，中西醫(yī)結(jié)合方法在臨床中越來(lái)越受到重視[3]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸梗阻存在痛、吐、脹、閉等癥狀，屬六腑疾病腸結(jié)、腹痛等范疇。腸胃以隱為順，以通為用，不通則痛，不降則氣亂，故治療關(guān)鍵為降腑氣，通腸腑。保留灌腸既可通過(guò)中藥與腸黏膜的充分接觸發(fā)揮治療作用，還可保護(hù)胃氣免受攻下中藥損害[4]。針刺也是治療腸梗阻的常用方法，通過(guò)疏通氣血，改善臟腑功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和腸腔內(nèi)積氣排出，改善梗阻狀態(tài)[5]。2016-01—2019-01，我們應(yīng)用大承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療癌性腸梗阻23例，并與單純應(yīng)用大承氣湯保留灌腸治療23例、電針治療23例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識(shí)》[6]中癌性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；曾行或未行手術(shù)治療、放療或腹腔內(nèi)灌注化療；陣發(fā)性腹痛、腹脹、惡心嘔吐等伴隨癥狀，伴或不伴肛門(mén)排氣或排便；查體可有胃腸型、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)或消失；腹部影像學(xué)檢查示腸管明顯擴(kuò)張及腹腔多處液氣平面。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；癌性腸梗阻出現(xiàn)在2個(gè)月內(nèi)；失去手術(shù)治療指征；年齡18～75歲，性別不限；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神疾病、認(rèn)知功能障礙，不能正確理解研究?jī)?nèi)容者；腸道腫瘤破裂出血、絞窄性腸梗阻者；對(duì)研究藥物過(guò)敏者；合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸結(jié)核等腸道疾病者；完全性腸梗阻、急性腸梗阻、消化道出血、惡病質(zhì)、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)，伴有腹膜炎，需緊急手術(shù)者；擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需中斷治療；治療期間自行應(yīng)用其他可能影響療效的方案治療者；患者強(qiáng)烈要求退出研究者；治療期間需轉(zhuǎn)院者。

1.2 一般資料 全部69例均為我院腫瘤科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。灌腸組23例，男11例，女12例；年齡36～74歲，平均(60.54±8.25)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.15±2.86)；Karnafsky(KPS)評(píng)分[7]：50分16例，60分6例，70分1例；腫瘤類型：結(jié)直腸癌14例，卵巢癌3例，宮頸癌3例，肝癌1例，肺癌2例；腹痛至就診時(shí)間平均(23.08±8.74) h。電針組23例，男13例，女10例；年齡34～75歲，平均(61.86±9.05)歲；BMI (28.97±3.14)；KPS評(píng)分：50分14例，60分9例；腫瘤類型：結(jié)直腸癌12例，卵巢癌4例，宮頸癌3例，肝癌2例，肺癌2例；腹痛至就診時(shí)間平均(22.18±9.16) h。聯(lián)合組23例，男13例，女10例；年齡34～72歲，平均(60.11±8.92)歲；BMI(23.01±3.85)；KPS評(píng)分：50分17例，60分6例；腫瘤類型：結(jié)直腸癌11例，卵巢癌5例，宮頸癌2例，肝癌2例，肺癌3例；腹痛至就診時(shí)間平均(23.14±10.86) h。3組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 均予西醫(yī)常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防感染、保護(hù)胃腸黏膜等對(duì)癥措施。

1.3.1 灌腸組 予大承氣湯保留灌腸。藥物組成：枳實(shí)15 g，大黃(后下)30 g，厚樸15 g，芒硝(分沖)8 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，溫度控制在40 ℃左右?；颊呷∽髠?cè)臥位且臀部抬高15 cm，將導(dǎo)尿管自肛門(mén)插入，插入深度20～25 cm，導(dǎo)尿管另一頭連接一次性輸液器，調(diào)節(jié)滴數(shù)至30～40滴/min，使藥液緩慢流入腸腔。灌腸后，囑患者先左側(cè)臥位15 min，后右側(cè)臥位15 min，最后平臥30 min。

1.3.2 電針組 予電針治療。患者平臥位，取雙側(cè)支溝、足三里穴。常規(guī)消毒取穴部位皮膚，采用華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.3 mm×40 mm)，以指切法快速進(jìn)針，足三里直刺1.5寸，支溝直刺1.0寸，得氣后雙側(cè)足三里及支溝連接電針治療儀(G6805-Ⅱ型，青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司)，使用連續(xù)波，頻率15 Hz，以穴位肌肉輕度顫動(dòng)并自覺(jué)疼痛能耐受為度，留針20 min。每日治療2次。

1.3.3 聯(lián)合組 予大承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療，方法同灌腸組及電針組。

1.3.4 療程 3組均5 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①觀察3組腹痛消失時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間；②觀察3組治療前后梗阻癥狀評(píng)分變化，對(duì)惡心嘔吐、腹脹、腹痛、排便4個(gè)癥狀進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)癥狀由重到輕分為1～5分，得分越高說(shuō)明患者癥狀越輕[7]；③觀察3組治療前后KPS評(píng)分變化[7]，KPS評(píng)分越高，健康狀況越好。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后梗阻癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后梗阻癥狀評(píng)分比較 分，

由表1可見(jiàn)，3組治療后惡心嘔吐、腹脹、腹痛、排便評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且聯(lián)合組升高更明顯(P<0.05)；灌腸組與電針組治療后惡心嘔吐、腹脹、腹痛、排便評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組腹痛消失時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 3組腹痛消失時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間比較

由表2可見(jiàn)，聯(lián)合組腹痛消失時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均低于灌腸組和電針組(P<0.05)；灌腸組與電針組腹痛消失時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組治療前后KPS評(píng)分比較 灌腸組23例，治療前KPS評(píng)分(53.48±4.63)分，治療后(63.91±5.47)分；電針組23例，治療前KPS評(píng)分(53.91±4.25)分，治療后(63.91±5.19)分；聯(lián)合組23例，治療前KPS評(píng)分(52.61±4.09)分，治療后(73.04±5.72)分。3組治療后KPS評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且聯(lián)合組KPS評(píng)分高于灌腸組和電針組(P<0.05)；灌腸組與電針組治療后KPS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

腸梗阻指腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過(guò)受阻，典型表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐及停止排便、排氣等，初期表現(xiàn)為解剖和功能性改變，繼而發(fā)生體液和電解質(zhì)丟失、腸壁血液循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最終可導(dǎo)致毒血癥、休克和死亡[8]。研究顯示，晚期原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%～43%，嚴(yán)重影響晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量[9]。晚期腫瘤合并腸梗阻時(shí)多數(shù)腫瘤體積較大，病情至中晚期，此時(shí)患者的正常飲食及營(yíng)養(yǎng)吸收受到影響，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，加之癌性腸梗阻雖然多為機(jī)械性腸梗阻，但早期多屬非絞窄性，此類患者多數(shù)不能行根治性手術(shù)，姑息性手術(shù)也存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高及部分患者不能耐受等缺點(diǎn)，僅適于身體條件較好的患者，故內(nèi)科治療仍是治療早期癌性腸梗阻的重要手段[10]。

中醫(yī)學(xué)無(wú)腸梗阻之病名，多根據(jù)其典型表現(xiàn)將其歸于腹痛、腹脹、關(guān)格、結(jié)胸、走哺等范疇，《千金要方》曰“下焦如瀆……若實(shí)則大小便不通利，氣逆不續(xù)，嘔吐不禁，故曰走哺”；《外臺(tái)秘要》載“風(fēng)寒冷氣入腸，忽痛，堅(jiān)急如吹狀，大小便不通，或小腸有氣結(jié)，如升大脹起，名曰關(guān)格”，可能包括腸梗阻?？梢?jiàn)中醫(yī)學(xué)很早對(duì)腸梗阻已有一定認(rèn)識(shí)。中醫(yī)學(xué)對(duì)腸梗阻需結(jié)合痛、吐、脹、閉四大主癥及整體情況進(jìn)行辨證，患者主癥以閉為關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腸、小腸屬六腑，主受盛、傳導(dǎo)、變化而出糟粕，以通降下為順。癌性腸梗阻患者大便秘結(jié)不通，腹部脹滿而不能矢氣，乃腑實(shí)內(nèi)結(jié)，氣機(jī)郁閉，傳化無(wú)權(quán)，故不通則痛；腑氣不降致使胃氣上逆，故嘔吐嚴(yán)重。起病急驟，痛而拒按，燥實(shí)脹滿兼而有之，屬陽(yáng)明實(shí)熱之證，急宜蕩積攻下，破氣消脹，通則不痛。大承氣湯源自《傷寒論》，具有通里攻下的功效，其主癥歸納為痞、滿、燥、實(shí)，方中大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)四藥相合，瀉下行氣并重，共奏通下攻里、行氣導(dǎo)滯之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示，大黃可刺激大腸黏膜，增加腸蠕動(dòng)，增加腸系膜血流，防止腸道細(xì)菌移位[11]；芒硝中硫酸根離子不易被腸黏膜吸收，使腸內(nèi)水分增加，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使糞便成流體排出[12]；枳實(shí)水煎液可增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腸神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)、血管活性腸肽含量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，治療便秘[13]；厚樸提取物可增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，促進(jìn)小腸推進(jìn)率，改善胃腸運(yùn)動(dòng)障礙[14]。蔣志誠(chéng)等[15]研究顯示，大承氣湯可縮短腫瘤合并腸梗阻患者嘔吐、腹脹、腸麻痹時(shí)間。中藥保留灌腸是治療癌性腸梗阻的一種操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)毒副作用的“綠色療法”，尤其適于一般狀況較差的中晚期老年患者，可避免手術(shù)創(chuàng)傷，辨證論治進(jìn)行個(gè)體化治療，療效更加突出。本研究灌腸開(kāi)始時(shí)選擇左側(cè)臥位，目的是利用重力作用使灌腸溶液順利流入乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸以起到良好的吸收作用，后右側(cè)臥位15 min，最后平臥30 min，使藥液均勻分布在腸腔內(nèi)，利于藥液充分吸收。

針刺為中醫(yī)獨(dú)特療法，在改善胃腸功能方面具有獨(dú)特療效。足三里為胃經(jīng)合穴，又是胃之下合穴，刺激足三里可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)消化系統(tǒng)功能恢復(fù)，還可提升迷走神經(jīng)活性，調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)活性，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[16]。支溝最擅調(diào)氣，具有調(diào)氣通腑之功，猶如承氣湯中枳實(shí)、厚樸之用。有研究報(bào)道，取穴足三里、支溝治療粘連性腸梗阻可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，改善患者腹痛、腹脹不適等癥狀[17]。電針能給穴位、經(jīng)絡(luò)持續(xù)電刺激，更好地調(diào)整機(jī)體生理功能，增強(qiáng)治療效果。

對(duì)癌性腸梗阻患者進(jìn)行腹痛消失時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間的觀察，可了解腸道蠕動(dòng)情況。通過(guò)觀察惡心嘔吐、腹脹、腹痛、排便等梗阻癥狀評(píng)分變化，可了解患者腸梗阻癥狀改善情況。KPS評(píng)分變化顯示患者生活質(zhì)量改善情況。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后腹痛消失時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均早于灌腸組及電針組(P<0.05)，惡心嘔吐、腹脹、腹痛、排便評(píng)分及KPS評(píng)分均高于灌腸組、電針組(P<0.05)。提示大承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療癌性腸梗阻具有協(xié)同作用，且本研究所取穴位均在四肢，提高了臨床可操作性和安全性。

綜上所述，大承氣湯保留灌腸聯(lián)合電針治療癌性腸梗阻，可加快患者癥狀消失，改善梗阻癥狀，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。