李 戈

機(jī)械通氣是重要的搶救和治療措施，已廣泛應(yīng)用于臨床疾病的治療中，特別是呼吸內(nèi)科、心血管科等重癥疾病的治療，如呼吸衰竭、重癥哮喘、高血壓腦出血、重型顱腦外傷等，科學(xué)有效的機(jī)械通氣治療不僅直接影響治療的效果，更關(guān)系到患者的生命安全[1]。隨著人口老齡化趨勢(shì)加劇、交通事故、工程事故增多等客觀(guān)因素發(fā)生率不斷上升，加之呼吸內(nèi)科、心血管科等基礎(chǔ)性疾病的升高，機(jī)械通氣的需求量日益增加，提高機(jī)械通氣的治療水平至關(guān)重要[2]。盡管機(jī)械通氣行之有效，但也存在局限，易使氣道原有功能喪失，降低了患者的咳嗽能力，痰液及誤吸物易在肺內(nèi)淤積，導(dǎo)致大量細(xì)菌定植及繁殖，誘發(fā)肺部感染[3]。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病率為19.4%～55.8%，而死亡率為19.4%～51.6%[4]。研究表明，ICU患者肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。臨床常采用機(jī)械振動(dòng)排痰方式促進(jìn)患者痰液的排出，該方式是促進(jìn)痰液排出的理想手段。呼氣末二氧化碳(ETCO2)檢測(cè)技術(shù)現(xiàn)應(yīng)用于通氣監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣定位、入院患者評(píng)估、創(chuàng)傷病情評(píng)估方面，而利用ETCO2指導(dǎo)機(jī)械排痰的研究在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道[6]。本研究選取2019年5月～11月我院收治的25例建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣患者應(yīng)用機(jī)械排痰聯(lián)合ETCO2檢測(cè)技術(shù),探討其應(yīng)用效果和可行性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月～11月我院收治的建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣50例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合機(jī)械通氣治療指征；(2)生命體征穩(wěn)定；(3)年齡在18歲及以上；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺膿腫；(2)存在凝血機(jī)制異常；(3)合并肺部血栓、肺出血及咯血；(4)急性心肌梗死患者；(5)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(6)精神病患者及語(yǔ)言功能障礙；(7)機(jī)械排痰禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各25例。對(duì)照組男性14例，女性11例；年齡20～75歲，平均(61.23±2.57)歲；疾病類(lèi)型：呼吸衰竭7例，重癥哮喘8例，高血壓腦出血5例，重型顱腦外傷4例，其它1例。觀(guān)察組男性15例，女性10例；年齡19～77歲，平均(60.98±2.42)歲；疾病類(lèi)型：呼吸衰竭8例，重癥哮喘6例，高血壓腦出血6例，重型顱腦外傷4例，其它1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)機(jī)械排痰。觀(guān)察組利用ETCO2檢測(cè)技術(shù)指導(dǎo)機(jī)械排痰。實(shí)施步驟：給予霧化吸入；對(duì)患者的病情、生命體征以及禁忌證等進(jìn)行評(píng)估；準(zhǔn)備排痰機(jī)，連接導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)；核對(duì)患者的基本信息，如床號(hào)、姓名、醫(yī)囑等?；颊呷?cè)臥位，連接電源，設(shè)定頻率和時(shí)間；選擇適當(dāng)?shù)倪祿纛^進(jìn)行背部叩擊。對(duì)ETCO2進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，通過(guò)觀(guān)察數(shù)值如出現(xiàn)上升，則確定排痰量重點(diǎn)部位，加強(qiáng)排痰機(jī)振動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，直至ETCO2數(shù)值下降。叩擊畢，關(guān)閉電源，整理用物，協(xié)助患者恢復(fù)舒適臥位。及時(shí)予以吸痰，保持呼吸道通暢，并記錄痰量。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)療效判定[6]：機(jī)械排痰前及5d后行胸部攝片，觀(guān)察患者的胸片情況，評(píng)定機(jī)械通氣的效果；各項(xiàng)癥狀消失，胸片顯示體征恢復(fù)正常為治愈；各項(xiàng)癥狀有所改善，胸片顯示體征好轉(zhuǎn)為有效；病情無(wú)改善，甚至加重為無(wú)效。(2)觀(guān)察記錄開(kāi)始排痰前后15min的各項(xiàng)指標(biāo)，包括血氧飽和度(SPO2)、血氧分壓(PaO2)，記錄排痰量、撤機(jī)時(shí)間、氣管插管留置時(shí)間。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：觀(guān)察并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肺部感染、氣道阻塞、氣管損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果的比較，表1

表1 兩組臨床治療效果的比較 n(%)

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)的比較，表2

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較，表3

表3 兩組并發(fā)發(fā)生癥率的比較 n(%)

3 討論

臨床機(jī)械通氣治療的過(guò)程中，護(hù)理干預(yù)的重要性不言而喻，是促進(jìn)患者健康恢復(fù)的必然要求。機(jī)械通氣患者的護(hù)理應(yīng)是綜合性、全面性、優(yōu)質(zhì)性的護(hù)理，其中排痰護(hù)理是不可缺少的一項(xiàng)內(nèi)容，科學(xué)有效地實(shí)施排痰護(hù)理，對(duì)VAP的預(yù)防具有十分重要的價(jià)值[7]。

針對(duì)機(jī)械通氣的治療以傳統(tǒng)手段為主，如拍背、體位引流等，而機(jī)械振動(dòng)排痰也作為傳統(tǒng)的排痰方式，其出現(xiàn)和應(yīng)用相對(duì)較晚。研究表明，相較于拍背、體位引流等排痰方法，機(jī)械振動(dòng)排痰效果更明顯。分析原因發(fā)現(xiàn)，機(jī)械振動(dòng)排痰，通過(guò)機(jī)械產(chǎn)生的振動(dòng)，借助物理定向叩擊排痰，能產(chǎn)生振動(dòng)和叩擊兩種動(dòng)作，穿透性較佳，可將人體肺組織深部的痰液及分泌物排出，同時(shí)該排痰方式對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的危害極小，在緩解平滑肌痙攣，增強(qiáng)咳嗽反射方面作用俱佳，有利于痰液的排出[8]。唐永林等[9]觀(guān)察高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)在部分機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)后，30例機(jī)械通氣患者呼氣最大流速均有明顯改善,痰液更容易排出。儲(chǔ)小燕等[10]針對(duì)外科術(shù)后ICU行機(jī)械通氣治療的患者，給予機(jī)械振動(dòng)排痰護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示該排痰方式排痰力度均勻可控，可促進(jìn)呼吸道分泌物的排出。

近年來(lái)，ETCO2檢測(cè)技術(shù)在臨床已被逐漸應(yīng)用，其作用機(jī)制為：利用二氧化碳吸收4.26μm波長(zhǎng)的紅外線(xiàn)這一特點(diǎn)，通過(guò)監(jiān)測(cè)紅外線(xiàn)衰減度來(lái)計(jì)算二氧化碳的濃度[11]。正常情況下，通過(guò)ETCO2檢測(cè)技術(shù)計(jì)算得到的二氧化碳濃度值，與動(dòng)脈血?dú)夥治鯬CO2相一致，在35～45 mmHg范圍內(nèi)[12]。但如患者存在氣道梗阻，死腔通氣比例將會(huì)增加，二氧化碳分壓水平下降，氣道梗阻越嚴(yán)重，下降幅度越大。另外，與機(jī)械振動(dòng)排痰相比較，ETCO2檢測(cè)克服了以往盲目的排痰，真正做到了個(gè)性化護(hù)理，同時(shí)根據(jù)ETCO2定位較聽(tīng)診肺部啰音更為直觀(guān)，較CT或X線(xiàn)攝片定位更簡(jiǎn)單快捷，降低住院成本，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、連續(xù)性等特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組臨床治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明二者聯(lián)合應(yīng)用的有效性。陳勁飛等[12]研究表明，利用ETCO2特異性指導(dǎo)機(jī)械排痰，能直觀(guān)看到二氧化碳的排出情況，從而定位重點(diǎn)排痰的位置，更動(dòng)態(tài)地調(diào)整機(jī)械排痰機(jī)的頻率、力度及時(shí)間，有利于患者的轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組SPO2、PaO2、排痰量、撤機(jī)時(shí)間、氣管插管留置時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與臨床相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道類(lèi)似。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明在安全性方面ETCO2檢測(cè)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，尤其是降低VAP的發(fā)生率效果明顯。梅洪寶[13]為探討ETCO2檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用效果，以不良事件作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果僅有5例出現(xiàn)呼吸機(jī)管路脫落、管路扭曲打折、錯(cuò)誤插管、通氣不足，與未實(shí)施ETCO2監(jiān)測(cè)的患者相比存在較大差異，因而認(rèn)為該技術(shù)的應(yīng)用，可提升機(jī)械通氣的安全。

綜上所述，機(jī)械通氣患者治療過(guò)程中，針對(duì)痰液的排出采用機(jī)械振動(dòng)排痰聯(lián)合ETCO2檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)痰液的排出，實(shí)現(xiàn)提升機(jī)械通氣治療效果的目標(biāo)，也有利于各項(xiàng)體征和功能的改善，減少VAP的發(fā)生，保證患者安全，憑借其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、連續(xù)性等特點(diǎn)，可應(yīng)用于臨床。