魏麗萍 陳麗富 區(qū)妙興 袁東梅

肺癌是全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類的健康，且近年來在我國的發(fā)病率和死亡率仍然呈現(xiàn)上升趨勢[1]。因癌癥本身具有慢性消耗性加上肺癌治療的長久性和持續(xù)性等特點(diǎn)，對患者的營養(yǎng)狀況帶來負(fù)性的后果[2]。研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況與肺癌患者的疾病治療效果和機(jī)體免疫功能相關(guān)，營養(yǎng)不良的患者可發(fā)生機(jī)體免疫功能下降、疾病預(yù)后較差，且對化療的耐受性與敏感性降低[3,4]。因此，調(diào)查肺癌患者營養(yǎng)不良的危險因素對提高患者的化療效果、生活質(zhì)量及生存率意義重大。本研究分析人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、飲食攝入量、心理狀態(tài)、疼痛程度及化療不良反應(yīng)對其營養(yǎng)狀況的影響，探討引起肺癌患者營養(yǎng)不良的危險因素，為建立肺癌患者化療期間早期營養(yǎng)不良風(fēng)險模型和后續(xù)干預(yù)方案的建立提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性調(diào)查分析2018年11月～2019年10月在我院住院的51例肺癌化療患者營養(yǎng)不良發(fā)生率及危險因素。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為肺癌患者；(2)年齡在18歲以上；(3)首次行全身化療治療；(4)患者意識清楚，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他腫瘤；(2)合并心、腎、肝功能衰竭；(3)有精神疾病或溝通交流困難。本次納入的51例患者中平均年齡(53.67±7.21)歲，男性36例(70.59%)，女性15例(29.41%)；婚姻狀況：已婚43例(84.31%)，其他8例(15.69%)；文化程度：小學(xué)8例(15.69%)，初中13例(25.49%)，高中及中專22例(43.13%)，大專及以上8例(15.69%)。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具 (1)一般資料調(diào)查表：由研究團(tuán)隊成員共同設(shè)計，主要調(diào)查人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，人口學(xué)資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、吸煙史、飲酒史、身高、體重。疾病相關(guān)資料主要包括肺癌分期、病理類型、合并癥、既往病史、化療時長。(2)“Nutrition Day”模式營養(yǎng)狀況調(diào)查表[5]：該調(diào)查表包含科室營養(yǎng)支持相關(guān)信息、患者基本信息、患者自評食物攝入情況、患者 30 d 后的治療結(jié)果、科室對腫瘤患者的營養(yǎng)支持情況、腫瘤患者的疾病相關(guān)信息、腫瘤患者的攝食情況、體重、食欲及行動狀況等。(3)焦慮自評量表、抑郁自評量表[6,7]：是臨床常用的評價患者焦慮、抑郁主觀感受及其在治療中的變化。該量表共20個條目，采用1(表示沒有或極少時間)～4(多數(shù)時間或所有時間)4級評分法。分值越高表明焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。(4)數(shù)字疼痛評分量表：是臨床最常用的疼痛評分量表，采用0～10分評分法，分值越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。(5)化療不良反應(yīng)調(diào)查表：該調(diào)查表自行設(shè)計，主要包括抑制骨髓造血功能、胃腸道不良反應(yīng)、肝腎功能損害、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)、皮膚黏膜損傷、呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)及生殖系統(tǒng)不良反應(yīng)，采用是、否兩點(diǎn)計分。(6)營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)： BMI<18.5 kg/m2；非意向性體重下降：在任意時間內(nèi)下降>10%，或在最近3個月內(nèi)下降>5%，且符合以下兩項(xiàng)之一： 70歲以下BMI<20.0 kg/m2；70歲以上<22.0 kg/m2； FFMI(去脂體重指數(shù))<15 kg/m2(女性)或<17 kg/m2(男性)。

1.2.2資料收集 資料收集由研究者先向初診的肺癌患者解釋研究目的和意義，獲得肺癌患者同意后再由團(tuán)隊成員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者介紹問卷填寫方法和注意事項(xiàng)，患者填寫完成后當(dāng)場收回，同時收回時及時核查補(bǔ)漏，確保問卷的有效性。對于因各種原因無法自行填寫者，由研究員采用相同的話語統(tǒng)一調(diào)查填寫。對于疾病相關(guān)資料的收集根據(jù)醫(yī)生的檢查、治療結(jié)果填寫。本次共發(fā)放問卷51份，回收問卷51份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺癌化療患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率

51例肺癌患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查結(jié)果中，32例患者BMI<18.5 kg/m2，其中男性患者中非意向性體重下降19例，女性患者中非意向性體重下降8例，共27例患者符合營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺癌化療患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為52.94%。

2.2 肺癌化療患者營養(yǎng)不良的單因素分析，表1

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、肺癌分期、糖尿病史、化療時長、抑郁癥狀、疼痛程度、胃腸道不良反應(yīng)、前一周飲食和行動能力的肺癌化療患者營養(yǎng)狀況有差異(P<0.05)。

表1 肺癌化療患者營養(yǎng)不良的單因素分析(n=51)

2.3 肺癌化療患者營養(yǎng)不良的多因素分析，表2

將單因素結(jié)果中P<0.1的變量納入到回歸分析中，并使用前進(jìn)法篩選變量。其中，年齡、肺癌分期、疼痛程度、抑郁癥狀、前一周飲食及行動能力是肺癌化療患者營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。

表2 肺癌化療患者營養(yǎng)不良的多因素分析

3 討論

3.1 肺癌化療患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為52.94%，高于住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率[8]。其原因：肺癌是一種惡性程度較高的癌癥類型，而化療是提高肺癌患者生存率的有效治療方式，化療可直接或間接給患者的營養(yǎng)狀況帶來不利影響，如化療的毒副作用可直接干擾機(jī)體細(xì)胞和 DNA 代謝，也可以因其化療藥物引起的胃腸道副作用而對個體的營養(yǎng)狀況帶來間接的影響[9]。機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)是疾病治療的基礎(chǔ)，良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以提高患者的化療效果，而本研究營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，提示臨床醫(yī)務(wù)人員更需加大對患者營養(yǎng)狀況的重視力度，必需將營養(yǎng)支持納入到患者的治療方案中，并采取有效的營養(yǎng)干預(yù)方法，以滿足患者的營養(yǎng)需求。

3.2 肺癌化療患者營養(yǎng)不良的危險因素

3.2.1年齡和肺癌分期是肺癌化療患者營養(yǎng)不良的不可控危險因素

本研究結(jié)果顯示，年齡超過45歲的患者營養(yǎng)不良發(fā)病風(fēng)險較45歲以下患者的發(fā)生風(fēng)險高0.946倍?？赡茉颍耗挲g較大的患者其機(jī)體的對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力以及內(nèi)臟器官的代謝能力相比于年齡較輕的患者差，進(jìn)行化療時發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險也越高。分期為Ⅳ的患者營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險較Ⅲ期的患者發(fā)生風(fēng)險高0.894倍。主要因腫瘤是慢性消耗性疾病可引起機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)消耗，且分期越高的患者腫瘤細(xì)胞增殖能力越大、惡化程度越高，對營養(yǎng)物質(zhì)的奪取及消耗也越大。研究表明，腫瘤還會釋放5-羥色胺等代謝產(chǎn)物，其代謝產(chǎn)物作用于下丘腦食物中樞和相關(guān)的外周信號通路，對機(jī)體的消化系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、味覺嗅覺異常、厭食等情況，引起能量攝入及利用度下降，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良[10]。

3.2.2疼痛程度、抑郁癥狀、前一周飲食和行動能力是肺癌化療患者營養(yǎng)不良的可控危險因素

本研究結(jié)果顯示，中度及以上抑郁的患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險較無或輕度抑郁患者的發(fā)生風(fēng)險高3.224倍。肺癌患者因患病導(dǎo)致的精神壓力增加，對未來的期望降低使患者產(chǎn)生抑郁情緒，而抑郁可直接影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，增加患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險[11]。中度及以上疼痛程度的患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險較無或輕度疼痛患者的發(fā)生風(fēng)險高1.886倍。疼痛對患者營養(yǎng)狀況的影響主要是通過減少機(jī)體飲食攝入量，中度以上的疼痛刺激可引起機(jī)體活性物質(zhì)和激素的釋放，加大對營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和消耗。此外,疼痛也可以間接改變患者心理狀態(tài),從而減少患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生率增加。前一周飲食下降25%及50%的患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險較正常飲食的患者發(fā)生風(fēng)險分別高0.646和2.286倍。飲食攝入減少對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響顯而易見，能量物質(zhì)的攝入減少，但機(jī)體正?；顒雍湍[瘤額外消耗并未降低，可直接增加患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率，且攝入越少，營養(yǎng)不良風(fēng)險越高。需要幫助和喪失行動能力的患者營養(yǎng)不良的發(fā)病風(fēng)生較正常行動能力的患者發(fā)生風(fēng)險分別高1.046倍和3.289倍。行動能力越差的患者臥床及使用輪椅的比例增加，活動量減少，肌肉萎縮，營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險增加[12]。

3.3 肺癌化療患者營養(yǎng)不良危險因素的護(hù)理對策

本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素包括不可控因素和可控因素，不可控因素主要為年齡和腫瘤分期?？煽匾蛩刂饕獮樘弁闯潭?、抑郁癥狀、前一周飲食和行動能力。對于不可控因素醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加大營養(yǎng)支持,以緩沖其對肺癌化療患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響。針對可控因素提出以下建議：(1)對于疼痛程度較高的患者，可采用舒緩療法或藥物治療等方法，降低患者的疼痛感，減少身心不適。(2)對于抑郁情緒較為嚴(yán)重的患者可采用靈性療法、心理治療等方法，促使患者積極的進(jìn)行自我調(diào)整和認(rèn)知適應(yīng)，感受人生的意義并獲得內(nèi)心的平靜，從而從負(fù)性情緒中脫離，減少抑郁情緒及其對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響。(3)對于前一周飲食可以采取少食多餐、細(xì)嚼慢咽或者腸內(nèi)營養(yǎng)等干預(yù)方法，鼓勵患者增加進(jìn)食量，以滿足患者的營養(yǎng)需求。(4)對于行動能力降低的患者可鼓勵患者增加運(yùn)動量，如患者在家人的幫扶下進(jìn)行床旁活動。行動能力完全喪失的患者可以通過肢體按摩儀或者家屬手工按摩等方式增加患者肌肉活動，延緩肌肉萎縮，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率。

綜上所述，肺癌化療患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)52.94%，年齡大、肺癌分期高、疼痛程度重、抑郁癥狀嚴(yán)重、前一周飲食及行動能力差是患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素。提示臨床醫(yī)務(wù)人員需針對患者建立營養(yǎng)支持團(tuán)隊，積極采取全方位、多途徑干預(yù)方法解決患者存在的可控危險因素，主動提供營養(yǎng)支持方案，以提高患者機(jī)體免疫力，改善肺癌化療患者的治療效果。