方成瑜 馬素平

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 （河南 鄭州，450008） 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

肝硬化是一種進行性慢性肝病，由一種或多種原因進展而成，病理學(xué)上常表現(xiàn)為肝組織彌漫性纖維化、假小葉的形成以及彌漫的再生結(jié)節(jié)［1］。消化道出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥是其致死原因［2］。門脈高壓不僅是肝硬化致死原因之一，而且還是加重肝功能減退的主要一環(huán)。此外，臨床上門靜脈血栓形成的治療手法多為早期抗凝、溶栓、TIPS等，但收效甚微［3］。并且在肝硬化治療中改善凝血功能也是一個難點。

中醫(yī)將肝硬化多歸屬于積聚中的“積證”范疇，若出現(xiàn)腹水，還可歸屬于“鼓脹”一說；若出現(xiàn)皮下出血等，又可屬于“紫癜”范疇；若并發(fā)肝腎綜合征，又可納入“關(guān)格”一病中。醫(yī)者多認為其病因病機為濕熱疫毒侵體、酒食所傷、肝脾素虛、蟲毒浸淫等，或素體肝脾虛損，日久肝絡(luò)氣滯血瘀而成積［4］。這也就提示了肝硬化治療中理血法的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》中提出“去宛陳莝”理論，即去除陳久積蓄之物，如瘀血等邪，為肝硬化治療方法中的理血法提供了依據(jù)。

1 去宛陳莝的解釋

對于《內(nèi)經(jīng)》中“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動四極”的解釋，后世醫(yī)家也大多分為三種［5］，具體見表1。

表1 古代醫(yī)家對“去宛陳莝”的解釋

由此可見，去宛陳莝之意實為去除體內(nèi)陳腐久積之物，后世醫(yī)家多將其奉為水腫病的治療基本法則［6］。然而，通讀黃帝內(nèi)經(jīng)后，對于去宛陳莝的理解與運用不應(yīng)局限于水腫病的治療?！扒s”可指一切有形與無形之邪，如水、瘀、痰、濕、寒、熱等，不拘泥于水邪。原文在提到此治法后也指出患者可“精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平”。

2 肝硬化血流動力異常與瘀血

肝硬化患者因為病理生理學(xué)的改變，從而出現(xiàn)血流動力學(xué)異常、內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)失衡，表現(xiàn)為低凝與高凝狀態(tài)共存。在肝功能減退時期，往往因為其合成凝血因子功能減退，加之脾功能亢進導(dǎo)致血小板減少，而伴有凝血功能異常，從而出現(xiàn)出血等癥狀。多表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張破裂出血，此為低凝狀態(tài)［7］。而肝硬化患者因血栓調(diào)節(jié)蛋白抑制凝血酶產(chǎn)生，使這一作用受到抑制［8］，加之血小板高活性狀態(tài)促成靜脈血栓形成［9］，又會出現(xiàn)高凝狀態(tài)。此時抗凝、溶栓治療是否可行？這種狀態(tài)從西醫(yī)角度提示我們在肝硬化治療中凝血系統(tǒng)的治療是一難點。

積聚一病中，積證與瘀血關(guān)系甚密。有醫(yī)者認為本病實為“虛損生積”，“虛損”為肝功能減退、肝實質(zhì)細胞減少及肝竇壁損傷；“血瘀”為肝細胞外基質(zhì)的過度沉積［10］?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云“血氣不和，百病乃變化而生”。肝體陰、藏血，肝絡(luò)瘀阻，氣滯不暢，水液代謝停積，久羈損體，積聚而成。積聚日久，肝脾腎肺受損，肝郁、濁毒、水停，鼓脹、關(guān)格、紫癜等病而生。若素體為瘀血體質(zhì)的肝硬化患者，則其病情程度、進展程度及預(yù)后都較重［11］?！端貑枴と烤藕蛘摗吩啤氨叵热テ溲}，而后調(diào)之，無問其病，以平為期”，也提示了理血的重要性。

3 合理運用理血法

楊上善在《太素》中提到“宛陳，謂是經(jīng)及絡(luò)脈聚惡血也”，積聚一證的治療更離不開理血法。臨床上多采用活血化瘀法、調(diào)氣和血法、補血活血法?；钛鍪丘鲅∽兊闹蝿t，疏通經(jīng)絡(luò)之瘀血，氣血通暢，積聚邪毒可出。若血瘀日久難除，可酌加破血之藥。然此法多力大，攻伐傷體，即使中病即止，一些久病體虛的患者仍難以承受，往往加重了機體正氣的損傷。調(diào)氣和血法相對溫和，對于久病體虛、氣滯甚者更為適用。然瘀血致病，不僅有血瘀證的表現(xiàn)，而且會導(dǎo)致新血不生，故患者多出現(xiàn)貧血等虛勞之證，在治療中需酌加補血活血之品，既可補血，又可防補血之品過于滋膩礙氣。

臨床多采用膈下逐瘀湯、安絡(luò)化纖丸、鱉甲煎丸、軟肝丸等有理血作用的方藥，療效穩(wěn)定，耗傷機體正氣力度小。理血藥又可細分為涼血止血藥、化瘀止血藥、調(diào)氣活血藥、破血藥和活血補血藥。涼血止血之白茅根還可利水，其水提物可縮短凝血酶原時間［12］?；鲋寡叩挠行С煞挚芍寡?、抗血栓、促進造血［13］。調(diào)氣活血之川芎、延胡索、郁金不僅可活血，還可疏肝解郁、通調(diào)肝絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究證明川芎還有抗凝血的作用［14］。破血藥如莪術(shù)、三棱、水蛭、土鱉蟲，力大藥猛，使用時應(yīng)注意時機與用量，三棱的有效成分還可抗血小板聚集、抗血栓形成［15］。活血補血藥如當(dāng)歸、白芍、阿膠等，在祛瘀血的同時，促進新血生成，同時防止滋膩礙氣、加重血瘀。

由此可見，從瘀血理論及肝硬化患者的凝血功能異?？傻贸?，理血法在肝硬化治療中的具有十分重要的作用，去宛陳莝理論指導(dǎo)著理血法的合理運用，為臨床治療肝硬化提供了思路。