甘清鑫 劉晉新△ 肖艷華 楊可立 張烈光 黃德?lián)P

1.廣州市第八人民醫(yī)院放射科 （廣東 廣州，510060） 2.廣州市第八人民醫(yī)院病理科 3.廣州市第八人民醫(yī)院肝病科

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者免疫功能降低，患各種惡性腫瘤的風(fēng)險明顯增加。AIDS合并惡性腫瘤，可以分為AIDS定義的腫瘤（ADCs），即AIDS相關(guān)腫瘤；和非AIDS定義的腫瘤（NADCs），即非AIDS相關(guān)腫瘤［1，2］。隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的廣泛應(yīng)用及其療效的不斷提高，AIDS患者的生存期明顯延長，ADCs、卡波氏肉瘤和非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病率降低，AIDS合并NADCs的發(fā)病率逐年增高［3］，各個系統(tǒng)的惡性腫瘤均可發(fā)生［4-6］，AIDS合并肝癌已成為AIDS患者死亡的重要病因之一［7］。本文回顧性分析了本院2013年9月至2017年10月經(jīng)外科手術(shù)切除的12例AIDS合并肝癌患者的臨床、CT、病理資料及CD34表達(dá)情況，以期為該病的術(shù)前評估及預(yù)測其預(yù)后提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 外科手術(shù)切除并經(jīng)病理學(xué)診斷為AIDS合并肝癌的患者12例，肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》，病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015版）》。所有患者均經(jīng)過廣州市疾病控制中心確證為HIV感染，所有患者入院后根據(jù)美國CDC1993年的AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)確定分期。12例患者全部為男性，年齡36～71歲，平均48.87歲。臨床表現(xiàn)主要以腹痛、腹瀉、腹脹為主，部分患者出現(xiàn)尿黃、乏力、發(fā)熱等癥狀。

1.2 外周血檢查 所有患者均經(jīng)過外周血檢查HIV抗原，甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、丁型肝炎抗原及抗體，甲胎蛋白（AFP）、肝功能及外周血CD＋4T淋巴細(xì)胞計數(shù)。

1.3 CT掃描方法及結(jié)果判斷 12例患者均在外科手術(shù)前行上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描，所有患者CT檢查均采用Philips Mx8000螺旋CT機(jī)，行CT常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。檢查體位：患者取仰臥位，行腹部螺旋掃描，上腹部掃描范圍從肝頂部至腎下緣。檢查條件：電壓120 kV，電流240 mA，層厚6.5 mm，層距6.5 mm，腹部窗寬300～500，窗位20～50。常規(guī)腹部CT平掃后，均行雙期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描采用非離子型對比劑（碘海醇300 mg I／m l），高壓注射器團(tuán)注，注射流率2.5～3.0 m l／s，于注射后25 s開始動脈期掃描，70 s開始門脈期掃描，層厚6.5mm，層距6.5 mm。對艾滋病合并肝癌邊緣特征描述按如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：平掃時病灶邊緣表現(xiàn)為完整記作CT掃描邊緣清楚；癌灶邊界不清，與鄰近非癌變組織之間無明確的分界，記作CT掃描邊緣不清。增強(qiáng)后以鄰近非癌變肝組織密度作為標(biāo)準(zhǔn)，將腫瘤邊緣分為高密度強(qiáng)化或低密度不強(qiáng)化。CT影像征象的記錄由兩名影像診斷經(jīng)驗豐富的副高職稱以上影像診斷醫(yī)師共同閱片，結(jié)果經(jīng)討論以兩者意見統(tǒng)一為準(zhǔn)。閱片前兩位影像診斷醫(yī)師均未知臨床及實驗室檢查結(jié)果。所有被試人員均已簽署知情同意書。所有患者CT隨訪1年，分別于術(shù)后1、2、3、6個月和1年復(fù)查CT，評估術(shù)后肝內(nèi)肝癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)情況。

1.4 免疫組織化學(xué)染色檢測CD34表達(dá) 所有樣本均經(jīng)10%中性甲醛固定后用石蠟包埋，切片厚度為4μm。采用免疫組化（IHC）法檢測。CD34鼠抗人單克隆抗體、免疫組化MaxVision檢測試劑盒均為北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。每批染色均設(shè)立陰、陽性對照，按照免疫組織化學(xué)試劑盒說明書方法和步驟進(jìn)行蛋白檢測。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：CD34蛋白陽性表達(dá)為棕黃色定位于血管內(nèi)皮細(xì)胞胞膜和胞質(zhì)。由資深病理醫(yī)師對實驗結(jié)果進(jìn)行雙盲法評估，CD34蛋白陽性范圍計分：0～5%為0分，6%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，＞75%為4分；陽性著色計分：無著色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分（根據(jù)陽性著色部位，排除假陽性）。兩項結(jié)果相加＜2分為陰性（0），2～3分為陽性“＋”，4～5分為中度陽性“＋＋”，6～7分為強(qiáng)陽性“＋＋＋”。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗、Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者CT表現(xiàn)及病理學(xué)資料 12例患者術(shù)前均行CT動態(tài)增強(qiáng)掃描，其中10例CT邊緣模糊并強(qiáng)化，2例CT邊緣清晰并可見包膜無強(qiáng)化。12例中，病理確診為肝細(xì)胞癌（中、低分化）11例，肝細(xì)胞癌合并膽管細(xì)胞癌（中、低分化）1例。肝癌邊緣組織CD34蛋白陽性表達(dá)10例（83.3%），患者CT腫瘤邊緣形態(tài)與腫瘤邊緣CD34表達(dá)有相關(guān)性（P＜0.05）。術(shù)后1年內(nèi)肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)有10例（83.3%），肝內(nèi)未見腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)2例（16.7%），患者CT腫瘤邊緣形態(tài)與術(shù)后1年內(nèi)肝內(nèi)肝癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)有相關(guān)性（P＜0.05），說明AIDS合并肝癌CT腫瘤邊緣模糊者于肝癌切除術(shù)后1年內(nèi)容易發(fā)生肝內(nèi)肝癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。見表1，插頁圖1。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 9例患者外周血HBsAg陽性，1例丙型肝炎病毒抗體陽性，2例乙型及丙型肝炎病毒抗原陽性。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）23～762 U／L，平均154.4 U／L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）42～488 U／L，平均166.1 U／L，9例（75.0%）AFP升高。血T淋巴細(xì)胞計數(shù)亞群計數(shù)：選取患者CD細(xì)胞最低時計數(shù)，12例患者CD＋4T淋巴細(xì)胞計數(shù)4～530／μl，平均值279.0／μl，有9例（75.0%）CD＋4T淋巴細(xì)胞計數(shù)大于200／μl。（HCV）感染是世界性的重要公共衛(wèi)生問題，其混合感染的發(fā)生率極高。HIV感染可導(dǎo)致免疫抑制，加速HBV、HCV發(fā)展為慢性肝病、肝硬化及原發(fā)性肝癌。在AIDS患者中肝癌是最常見的NADCs之一，診斷為肝細(xì)胞癌的AIDS患者常為HBV和HCV合并感染。AIDS患者合并肝癌的主要風(fēng)險因素是病毒性肝炎和酒精的濫用，HIV導(dǎo)致的免疫抑制可能加速肝纖維化和增加肝細(xì)胞癌的風(fēng)險，某一些抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物有直接的肝毒性作用，可能會加重肝臟損害，臨床上發(fā)現(xiàn)時常為中晚期或伴多發(fā)轉(zhuǎn)移［8-12］。

表1 12例患者的術(shù)前CT表現(xiàn)、病理診斷、CD34蛋白表達(dá)、術(shù)后1年內(nèi)肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)

肝癌的邊緣形態(tài)特征與腫瘤邊緣浸潤情況及腫瘤新生血管生成程度密切相關(guān)，多期動態(tài)增強(qiáng)CT掃描是診斷肝癌的最常用無創(chuàng)性檢查方法之一，而腫瘤邊緣新生血管的觀察主要靠病理學(xué)檢查，其中IHC染色技術(shù)是直接反應(yīng)腫瘤邊緣生物學(xué)特性的最有效方法。腫瘤邊緣新生血管生成受到血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子等多種生長因子的調(diào)節(jié)，腫瘤邊緣新生血管生成越多，說明營養(yǎng)供應(yīng)豐富，腫瘤細(xì)胞增殖越活躍，很容易發(fā)生邊緣組織侵襲和周圍轉(zhuǎn)移［13］。反映腫瘤邊緣微血管密度生成的標(biāo)志物較多，而CD34是血管源性腫瘤的特異性標(biāo)志物之一，屬于肝細(xì)胞癌相對特異性抗體，是臨床常用的特異性標(biāo)志物，據(jù)報道CD34在HCC微血管中陽性表達(dá)［14，15］，CD34陽性定義為在肝細(xì)胞癌組織中出現(xiàn)特征性的微血管內(nèi)皮染色，有研究者稱其為“肝細(xì)胞癌型染色”，其特點是陽性標(biāo)記的微血管呈短小的裂隙及狹長的分支狀，管壁纖細(xì)，管腔狹窄，分布彌漫而均勻；癌旁肝硬化組織的血竇為陰性［16］。CD34能較好反映腫瘤邊緣微血管生成的情況。CT動態(tài)增強(qiáng)掃描使用含碘對比劑作為示蹤劑，能提供良好的密度對比，能較好顯示腫瘤邊緣形態(tài)及血供情況，是安全、有效的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法之一。

目前國內(nèi)外關(guān)于AIDS合并肝癌CT邊緣形態(tài)與CD34表達(dá)的相關(guān)性研究罕見報道，本研究中12例患者有9例患者合并乙型肝炎，1例患者合并丙型肝炎，2例患者合并乙型及丙型肝炎，12例（100.0%）患者均為肝硬化。12例患者術(shù)前均行CT動態(tài)增強(qiáng)掃描，其中10例CT邊緣模糊并強(qiáng)化，2例CT邊緣清晰并可見包膜無強(qiáng)化。12例患者中，病理確診為肝細(xì)胞癌（中、低分化）11例，肝細(xì)胞癌合并膽管細(xì)胞癌（中、低分化）1例。肝癌邊緣組織CD34蛋白陽性表達(dá)10例，說明AIDS合并肝癌CT腫瘤邊緣模糊與腫瘤邊緣組織CD34陽性表達(dá)密切相關(guān)。12例患者復(fù)查CT，術(shù)后1年內(nèi)肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)肝癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)有10例，且CT腫瘤邊緣形態(tài)與術(shù)后1年內(nèi)肝內(nèi)肝癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)有相關(guān)性，說明艾滋病合并肝癌CT腫瘤邊緣模糊的患者于肝癌切除術(shù)后1年內(nèi)容易發(fā)生肝內(nèi)肝癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。本研究中AIDS合并肝癌患者多見巨塊型肝癌或多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌，動態(tài)增強(qiáng)掃描時可見病灶邊緣模糊并強(qiáng)化，腫瘤邊緣CD34表達(dá)中度陽性或強(qiáng)陽性，呈典型性“肝細(xì)胞癌型血管染色”，病理顯示腫瘤邊緣呈浸潤性生長，腫瘤邊緣出現(xiàn)豐富的腫瘤新生血管，中、低分化腫瘤多見，惡性度高，CD34蛋白在癌灶邊緣陽性表達(dá)與AIDS合并肝癌CT邊緣模糊并明顯強(qiáng)化與腫瘤邊緣浸潤密切相關(guān)，術(shù)后腫瘤容易發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

由于本研究樣本量較小，AIDS合并肝癌的類型較少，對AIDS合并肝癌CT邊緣形態(tài)與CD34表達(dá)的相關(guān)性有待進(jìn)行大樣本的進(jìn)一步研究，為該病的術(shù)前評估及預(yù)測其預(yù)后提供幫助。