韓利峰 唐秀麗 程秀蓮 趙 娜

張家口市第一醫(yī)院消化科 （河北 張家口，075000）

原發(fā)性肝癌是最常見惡性腫瘤之一，多由肝炎和肝硬化發(fā)展而來，其發(fā)病率及死亡率都位居世界前5位［1］。雖然隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，部分肝癌患者可通過肝移植、肝切除等方法治愈，但是肝癌的五年生存率很少超過10%［2，3］。肝癌預后差的一個重要原因是早期診斷率低，很多患者在就診時已為中晚期［4］。目前臨床上仍以肝活檢作為肝癌診斷的金標準，但是肝活檢是一種創(chuàng)傷性檢查，臨床應用有一定的局限性［5］。超聲造影是一種無創(chuàng)、快捷、在活體即可重復實施的檢查方法，能定量分析腫瘤內(nèi)血管的數(shù)量及分布［6］。而在肝癌的病理學特性中，微血管密度（MVD）可作為評估血管生成及肝癌復發(fā)、轉(zhuǎn)移的獨立指標，MVD越大，患者的預后越差［7］。本文探討了原發(fā)性肝癌血供特點與MVD等病理學特性的相關性，為肝癌的早期檢出與病情判斷提供研究證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年9月至2019年2月在張家口市第一醫(yī)院診治的原發(fā)性肝癌患者178例。納入標準：病理學診斷為原發(fā)性肝癌；單側(cè)發(fā)病；具有超聲造影指征；研究開始前均獲患者同意并簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：有嚴重心肺腦疾病患者；存在超聲造影檢查禁忌證者；妊娠與哺乳期婦女。醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究。

1.2 超聲造影檢查 使用飛利浦Philip iU22、GE LOGIQ E9等超聲診斷儀，機械指數(shù)0.05～0.07，變頻凸陣探頭頻率為2.0～5.0 MHz。超聲造影劑采用聲諾維SonoVue（意大利Brocca公司，使用前用生理鹽水5 ml稀釋后振蕩搖勻）。常規(guī)超聲下觀察病灶的特點，彩色多普勒顯示其血流分布特征。然后在對比脈沖序列造影模式下注入造影劑，啟動計時器并錄像，動脈期0～30 s，門脈期31～120 s，延遲期121～300 s，記錄造影全過程并存盤。以上檢查均由兩位高年資醫(yī)師共同分析后作出診斷。

1.3 觀察指標

1.3.1 MVD計數(shù) 取所有患者病灶的病理組織標本，計數(shù)被染成棕色的微血管數(shù)目，0級（0分）：血管條數(shù)（放大200倍）5條；1級（1分）：5條＜血管條數(shù)＜25條；2級（2分）：25條＜血管條數(shù)＜50條；3級（3分）：50條＜血管條數(shù)＜75條；4級（4分）：血管條數(shù)＞75條。取3次平均值作為MVD計數(shù)值。

1.3.2 肝癌血供類型 富血供型：瘤血管豐富，瘤體內(nèi)見廣泛血管網(wǎng)分布，一級供血動脈干顯著增粗，二級分支＞5支，分支增粗，末梢小分支增多。中血供型：一級及二級血管僵硬不規(guī)則瘤體內(nèi)有血管網(wǎng)分布，一級供血動脈增粗，二級分支＞5支，分支增粗。乏血供型：瘤體內(nèi)無血管網(wǎng)分布，腫瘤染色淺淡，瘤體內(nèi)供血動脈纖細不規(guī)則，一級供血動脈干不增粗，二級分支≤5支，分支不增粗。

1.3.3 造影參數(shù) 將造影動態(tài)圖像回放，啟動時間-強度曲線分析軟件，將取樣框置于病灶感興趣區(qū)，記錄造影劑上升時間（RT）、達峰時間（TTP）、渡越時間（MTT）、曲線下面積（AUC）等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析、t檢驗。計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用直線相關分析與二分類變量Logistic回歸分析（選入變量與剔除變量P值分別為0.05和0.1），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血供類型患者的一般資料比較 見表1。

表1 不同血供類型患者的一般資料比較

2.2 不同血供類型患者的造影參數(shù)及MVD計數(shù)比較 見表2。

表2 不同血供類型患者的造影參數(shù)及MVD計數(shù)比較（±s）

表2 不同血供類型患者的造影參數(shù)及MVD計數(shù)比較（±s）

與中血供型比較，*P＜0.05；與乏血供型比較，＃P＜0.05

特點 MVD計數(shù) RT（s） TTP（s） MTT（s）AUC［mg（ml·min血供）富血供型（n＝122）3.48±0.22*＃10.55±3.20*＃28.88±4.51*＃38.77±5.02*＃1834.88±345.10中血供型（n＝40）2.99±0.17＃ 12.67±2.19＃ 34.02±3.77＃45.90±5.71＃1824.77±405.81乏血供型（n＝16）1799.82±400.72 F 12.043 9.824 7.003 14.053 0.782 P 2.67±0.19 15.02±1.39 39.87±5.19 69.88±7.29 0.000 0.001 0.008 0.000 0.275

2.3 相關性分析 178例患者中，直線相關性分析示肝癌患者的血供特點與組織學分化、臨床分期、MVD計數(shù)與RT、TTP、MTT值都呈現(xiàn)相關性（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示組織學分化、臨床分期、MVD計數(shù)、MTT值都為影響血供特點的主要因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響肝癌患者血供特點的多因素分析 （n＝178）

3 討論

肝癌是臨床上非常危重的疾病，死亡率極高，該病在我國的發(fā)病率和死亡率居世界首位［8］。不過肝癌多由病毒性肝炎或者肝硬化發(fā)展而來，不過早期肝癌臨床表現(xiàn)常不典型，與肝硬化良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)相似；雖然手術治療能顯著延長肝癌患者的生存時間，但是早期定性診斷較為困難，中晚期肝癌患者確診時多已失去外科手術機會［9］。

肝癌尤其是中晚期肝癌患者，癌灶血供異常豐富且來源廣泛［10］。特別是肝臟不同于人體其他臟器，具有兩套供血系統(tǒng)——肝動脈系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)，其中肝動脈僅提供不足30%的血液，其余肝臟所需血液均由門靜脈系統(tǒng)提供［11，12］。并且肝癌是血管依賴性病變，腫瘤血管生成是肝癌快速生長、浸潤及轉(zhuǎn)移的前提。早期肝癌的血流主要來自門靜脈，中晚期肝癌的血流主要來自動脈［13，14］。有學者認為肝動脈狹窄及閉塞可使門靜脈系統(tǒng)參與腫瘤供血的發(fā)生率增加，同時大網(wǎng)膜、肝臟韌帶、肝裸區(qū)、腫瘤粘連也可形成血供［15］。本研究顯示在178例患者中，富血供型122例，中血供型40例，乏血供型16例，不同血供類型患者的組織學分化與臨床分期等比較，差異有統(tǒng)計學意義。從機制上分析，低組織學分化與臨床分期晚的患者，血管數(shù)量顯著增加，血管分支紊亂，血管基底膜不完整，外周間隙大，管徑增粗，有異常血管網(wǎng)結(jié)構，從而造成血供豐富［16］。

超聲造影檢測肝癌的微血管雖然不是組織學上的微血管，但是可以反映腫瘤組織對血供的需求量［17］。有研究顯示超聲造影能準確揭示腫瘤內(nèi)血供情況，進而反映腫瘤的代謝活性［18］。本研究顯示富血供型患者的RT、TTP、MTT值都顯著低于中血供型患者與乏血供型患者，中血供型患者也顯著低于乏血供型患者。從機制上分析，腫瘤惡性程度越高，其生長越迅速，所需血供就越多，單位體積內(nèi)的血管數(shù)量也就越多，RT、TTP、MTT值就會越低［19］。

肝癌的生長、侵襲及轉(zhuǎn)移過程與腫瘤血管生成密切相關，肝癌生長迅速，超聲造影顯像血供豐富，病理MVD計數(shù)較高。有研究顯示在超聲造影過程中，腫瘤微血管內(nèi)微泡的數(shù)量越多，增強部分所占腫瘤有效面積的比例也就越大，且與MVD計數(shù)呈正相關［20］。本研究顯示富血供型患者的MVD計數(shù)顯著高于中血供型患者與乏血供型患者，中血供型患者也顯著高于乏血供型患者。從機制上分析，肝癌從增生結(jié)節(jié)到低分化肝細胞癌是一個多級過程，隨著惡性程度的增高，其分化程度越低，正常的肝動脈及門靜脈供血減少，異常的新生動脈形成且源于該異常的動脈供血增多，腫瘤中心及周圍異常的新生血管越多，動靜脈瘺越豐富，從而導致MVD計數(shù)增加［21］。

肝癌在發(fā)病早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，具有較高的死亡率，也是肝硬化患者致死的首要因素。不過肝癌發(fā)生是多步驟的過程，從再生結(jié)節(jié)到低分化肝癌，病理組織分化程度是當前常用的評估預后的指標，但是評定時間比較長，且對于患者的創(chuàng)傷比較大［22］。已有研究顯示部分高分化的小結(jié)節(jié)甚至完全由門靜脈供養(yǎng)，而中晚期肝癌、分化程度低的腫瘤，動脈血管主要供養(yǎng)著腫瘤中央大部分組織，周邊區(qū)域有部分門靜脈血管參與供養(yǎng)［23］。本研究中直線相關性分析顯示肝癌患者的血供特點與組織學分化、臨床分期、MVD計數(shù)及RT、TTP、MTT值均相關；Logistic回歸分析顯示組織學分化、臨床分期、MVD計數(shù)、MTT值都為影響血供特點的主要因素。超聲造影能反映組織微循環(huán)灌注狀況，能夠提供肝癌的臨床分期、組織學分化等病理信息，高MVD計數(shù)是癌細胞及其周邊組織供給更充足養(yǎng)分的前提條件，能夠較為準確地反映腫瘤血管生成情況［24］。不過本研究也有一定的不足，納入樣本數(shù)量較少，且無法觀察到其衛(wèi)星灶的對照，同時血供分析定量指標比較少，將在后續(xù)研究中進行深入分析。