楊海林 白英偉

1.濮陽市油田總醫(yī)院放療科 （河南 濮陽，457001） 2.濮陽市油田總醫(yī)院普外二科

近年來原發(fā)性肝癌發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，雖然原發(fā)性肝癌早期發(fā)現(xiàn)率有所提升有利于開展臨床治療，但是并沒有顯著提升患者生存時(shí)間［1］。手術(shù)治療是原發(fā)性肝癌首選治療方法，但是多數(shù)患者就診時(shí)已處于晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）和化學(xué)藥物治療是原發(fā)性肝癌治療的重要手段，TACE基于局部化療和栓塞供血血管的治療原則為患者提供了新的治療途徑，臨床對于兩種方法聯(lián)合使用的效果說法不一［2］。本研究觀察了TACE聯(lián)合化學(xué)藥物治療原發(fā)性肝癌臨床療效，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月在我院住院治療的原發(fā)性肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②經(jīng)病理診斷為原發(fā)性肝癌；③無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；合并其他部位惡性腫瘤者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例100例。其中單純化療組50例，男40例，女10例，年齡40～76歲，平均（58.36±2.05）歲；分化程度：高分化者25例，中分化者20例，低分化者5例；臨床分期：Ⅰ＋Ⅱ期者32例，Ⅲ＋Ⅳ期者18例。TACE聯(lián)合化療組50例，男38例，女12例，年齡41～75歲，平均（58.35±3.02）歲；分化程度：高分化者26例，中分化者21例，低分化者3例；臨床分期：Ⅰ＋Ⅱ期者30例，Ⅲ＋Ⅳ期者20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評審?fù)ㄟ^，且所有患者均知情同意。

1.2 方法 單純化療組：采用CAFI方案化療，順鉑20 mg／m2，靜脈滴注，d1～4，表阿霉素40 mg／m2，靜沖，d1，5氟尿嘧啶400 mg／m2，靜沖，d1～4，干擾素50萬／m2，靜脈注射，d1～4，21～28d為1個(gè)周期，連續(xù)化療2～4個(gè)周期。TACE聯(lián)合化療組：化療方案同單純化療組，聯(lián)合TACE治療，Seldinger方法穿刺，置入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，肝管進(jìn)入到患者腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行造影，選擇腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈后注入多柔比星（20～60 mg）、卡鉑（200～300 mg）、絲裂霉素（10～20 mg），隨后將10～20 ml 40%碘化油和10～20 mg絲裂霉素進(jìn)行栓塞治療，完成后拔出鞘管并進(jìn)行加壓止血，結(jié)束手術(shù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者的治療效果和3年生存率，比較兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物（CA19-9、AFP）水平、肝功能（ALT、AST、DBil和TBil）的差異。根據(jù)實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)。完全有效：病灶消失，任何病理性淋巴結(jié)的短軸均＜10 mm，部分有效：所有目標(biāo)病灶半徑總和至少減少＜30%；疾病進(jìn)展：所有目標(biāo)病灶半徑總和至少增加20%［3，4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別采用例和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組患者治療效果的比較采用卡方檢驗(yàn)，兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平和肝功能的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者3年生存率 TACE聯(lián)合化療組1年生存率為84.00%，其1年生存率明顯高于單純化療組患者60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.143，P＝0.008）。

2.2 兩組患者療效 TACE聯(lián)合化療組治療的有效率為98.00%，明顯高于單純化療組的86.00%（χ2＝4.891，P＝0.027）。

2.3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo) 見表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能水平的比較 （n＝50，±s）

表1 兩組患者治療前后肝功能水平的比較 （n＝50，±s）

ALT（U／L）AST（U／L）組別DBil（μmol／L）TBil（μmol／L）治療前 治療后單純化療組治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后60.03±2.25 50.32±4.12 55.78±3.48 48.12±3.68 12.01±2.17 8.67±1.63 28.01±4.29 22.35±3.24 TACE聯(lián)合化療組18.42±2.05 t 1.486 12.529 1.239 18.027 0.143 8.854 0.074 7.248 P 0.070 ＜0.001 0.109 ＜0.001 0.443 ＜0.001 0.470 ＜0.001 59.24±3.01 40.17±3.98 54.85±4.01 35.26±3.45 11.95±2.03 6.02±1.35 27.95±3.75

2.4 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物水平 見表2。

表2 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物水平的比較 （n＝50，±s）

表2 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物水平的比較 （n＝50，±s）

組別 CA19-9（U／ml）AFP（μg／L）治療前 治療后單純化療組 64.08±5.34 30.38±4.16 51.97±4.13 30.36±4.0治療前 治療后5 TACE聯(lián)合化療組 65.35±4.98 22.33±4.05 52.05±4.08 24.28±2.63 t -1.230 9.804 -0.097 8.903 P 0.111 ＜0.001 0.461 ＜0.001

3 討論

原發(fā)性肝癌最容易侵犯門靜脈分支，形成癌栓后經(jīng)門靜脈擴(kuò)散，容易浸潤周圍的組織器官，因此多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，喪失了根治性手術(shù)治療機(jī)會(huì)，故此TACE治療成為原發(fā)性肝癌的重要手段之一［5，6］。傳統(tǒng)的化學(xué)藥物治療雖然可以取得一定效果，但是不良反應(yīng)較多，而且在老年人群由于年齡增大、身體機(jī)能減退導(dǎo)致了化療不良反應(yīng)較多，患者耐受性較差，依從性低，影響了臨床療效［7，8］。

人體的肝臟組織主要接受兩支血管進(jìn)行血液供應(yīng)，主要是肝動(dòng)脈和門靜脈供血，兩支供血系統(tǒng)存在小的吻合支，因此栓塞其中一支血管另一支血管會(huì)代償性供血，肝臟組織并不會(huì)發(fā)生壞死，可以維持肝臟正常功能，這是TACE治療肝臟惡性腫瘤的基礎(chǔ)［9，10］。雖然TACE治療取得了較好的治療效果，但是也存在一定的不足，由于原發(fā)性肝癌通過肝動(dòng)脈供血的比例越大腫瘤的血液供應(yīng)就越豐富，這在TACE治療時(shí)便于栓塞劑填充，在腫瘤內(nèi)部形成較高的藥物濃度，阻斷了腫瘤供氧，增強(qiáng)了化療藥物的敏感性，臨床療效更好，但是部分患者肝動(dòng)脈供血的比例少，栓塞治療中到達(dá)病灶的栓塞劑減少，無法達(dá)到有效殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，導(dǎo)致療效下降［11-13］。

此外對于彌漫型患者由于無明確的供血主干，與正常肝組織無明確分界，無法進(jìn)行有效徹底的腫瘤實(shí)質(zhì)栓塞，不能達(dá)到讓腫瘤缺血壞死的目的，又因其惡性程度高，故治療效果差，生存率低［14］。TACE聯(lián)合化療應(yīng)用，由于TACE手術(shù)后門靜脈對于腫瘤血液供應(yīng)呈現(xiàn)代償性增加，因此經(jīng)過門靜脈的化療藥物進(jìn)入到腫瘤組織更多，通過治療后患者腫瘤緩解后門脈壓力降低，藥物在局部停留的時(shí)間延長，更有利于殺滅腫瘤細(xì)胞，提升臨床治療效果。

本研究顯示，TACE聯(lián)合化療組治療后，ALT、AST、DBil和TBil水平低于單純化療組，說明TACE聯(lián)合化療治療原發(fā)性肝癌可以顯著降低患者肝臟功能指標(biāo)，改善肝功能指標(biāo)。在生存期方面，TACE聯(lián)合化療組3年生存率為84.00%，高于單純化療組的60.00%，基本可以認(rèn)定TACE聯(lián)合化療治療原發(fā)性肝癌可以延長患者生存時(shí)間。且有相關(guān)研究也表明大樣本情況下，其對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。治療后，TACE聯(lián)合化療組患者的CA19-9、AFP水平低于單純化療組，說明TACE聯(lián)合化療治療原發(fā)性肝癌可以顯著降低患者腫瘤標(biāo)記物濃度。TACE聯(lián)合化療組治療的有效率為98.00%，明顯高于單純化療組，說明TACE聯(lián)合化療治療原發(fā)性肝癌治療效果優(yōu)于單純TACE治療，但是隨訪時(shí)間短，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未能出現(xiàn)差異性。

本研究優(yōu)勢在于分析了TACE聯(lián)合化療治療原發(fā)性肝癌患者的療效，證實(shí)了聯(lián)合治療的優(yōu)勢，為臨床治療原發(fā)性肝癌提供了更為可靠的治療方案，但是本研究納入患者數(shù)量有限，也未能進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，因此還有待于進(jìn)一步開展大樣本量、隨機(jī)性試驗(yàn)、遠(yuǎn)期隨訪觀察進(jìn)行深入論證。