陸曉怡 華國棟△ 白 潔 田曉玲 劉 誠 李永恒

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院藥房 （北京，100078） 2.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院疼痛科

肝癌具有病程短、進程快、死亡率高等特點，特別是中晚期 肝癌患者基本失去了手術(shù)指征或者不能單純采用手術(shù)治療，在臨床上多需要采用放療、靶向、中藥等其他療法配合治療［1，2］。索拉非尼是作用于蘇氨酸／絲氨酸激酶及受體酪氨酸激酶的多激酶抑制劑，是一種小分子靶向藥物，可通過抑制血內(nèi)皮生長因子受體和血小板源性生長因子受體而阻斷腫瘤新生血管形成，從而起到抗腫瘤的目的［3，4］。但靶向治療藥長期應(yīng)用效果不佳，停藥后容易復(fù)發(fā)，且對患者的免疫功能有一定的損傷［5］。中醫(yī)藥治療惡性腫瘤注重整體性，講究從本因上根治疾病，在臨床應(yīng)用中具有很好的安全性。參芪扶正注射液是國家二類中藥新藥，以黨參、黃芪為原料，經(jīng)分離、萃取后含有黃芪總皂苷、黃芪甲苷、黨參皂昔、黨參多糖、黃芪多糖等有效成分，具有益氣補虛、培本固原等功效［6］。肝癌具體的發(fā)病機制還不明確，有研究表明，miR-103的異常表達在人類多種惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展起著重要作用，可能是普遍的腫瘤相關(guān)性miRNA。趨化因子（CK）是一種小分子多肽物質(zhì)，具有趨化和誘導(dǎo)功能，趨化因子受體3（CXCR3）屬于G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR）家族成員，可激活級聯(lián)信號傳導(dǎo)途徑，共同參與腫瘤惡性增殖和炎性反應(yīng)［7，8］。甲胎蛋白（AFP）是診斷肝癌的特異性指標，也是反映患者病情的重要指標。本文探討了參芪扶正注射液聯(lián)合索拉非尼對肝癌術(shù)后患者miR-103、CXCR3、AFP的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年9月至2018年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院診治的肝癌術(shù)后患者88例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分研究組與對照組，各44例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入及排除標準 納入標準：順利完成手術(shù)，具有術(shù)后配合治療指征；年齡30～70歲；預(yù)計生存期≥3個月；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究且患者知情同意本研究；臨床資料完整；患者之前未曾接受索拉菲尼、中藥等抗癌治療；肝功能Child分級A／B級。排除標準：臨床資料缺項者；心、腎等重要器官功能衰竭者；懷孕或正在哺乳的婦女；合并有精神疾病、過敏體質(zhì)者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者；參與其他研究的患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 對照組患者給予索拉非尼（江蘇先聲醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20098743）治療，口服起始劑量均為400mg，1次／d，每4周為1個周期，治療觀察3個周期。研究組患者在對照組患者治療的基礎(chǔ)上，給予參芪扶正注射液治療，靜脈滴注參芪扶正注射液（麗珠集團利民制藥廠，國藥準字Z19990065）250 m l，1次／d，3次／周，治療觀察12周。

1.4 療效標準 顯效：維持臨床癥狀消失時間≥4周；有效：維持臨床癥狀顯著改善時間≥4周；無效：沒有達到以上標準甚至惡化。（顯效＋有效）／組內(nèi)例數(shù)×100.0%＝總有效率。

1.5 觀察指標 記錄兩組患者在治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。在治療前后采集患者的空腹靜脈血2～3 ml，平分為3份，第1份樣本離心后（3 000轉(zhuǎn)／min，離心時間5 min，離心半徑15 cm）取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清CXCR3、AFP含量。第2份樣本抗凝后，取100μl全血，加入6 ml溶血素，1 500轉(zhuǎn)／min離心5min，倒去上清，加入PBS 6m l，取細胞懸液，提取總RNA，采用數(shù)字定量PCR檢測miR-103相對表達水平。第3份標本在取得取細胞懸液后加入熒光單抗CD4、CD8，溫室避光20 min，上流式細胞儀進行測定CD4、CD8表達水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0分析，百分比與率等來表示計數(shù)數(shù)據(jù)，均數(shù)±標準差來表示計量數(shù)據(jù)，統(tǒng)計方法方法為χ2、t檢驗等，檢驗水準為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效及不良反應(yīng)情況 兩組患者療效比較見表2。兩組患者治療期間不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者療效比較 例

2.2 兩組患者治療后血清CXCR3、AFP含量變化 見表3。

表3 兩組患者治療前后血清CXCR3、AFP含量比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清CXCR3、AFP含量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

CXCR3（pg／mL）組別 例數(shù)AFP（lgμg／L）治療前 治療后研究組 44 315.66±30.85治療前 治療后167.92±22.18*＃4.87±0.32 1.53±0.12*＃對照組 44 318.98±20.18 231.99±34.82*4.91±0.22 2.78±0.22*

2.3 兩組患者治療前后血miR-103相對表達水平變化 見表4、插頁圖1。

表4 兩組患者治療前后血miR-103相對表達水平比較

2.4 兩組患者治療前后免疫指標變化 見表5。

表5 兩組患者治療前后免疫指標比較（%，±s）

表5 兩組患者治療前后免疫指標比較（%，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 例數(shù) CD＋4 CD＋8治療前 治療后研究組 44 33.20±2.48治療前 治療后40.20±3.19*＃32.98±2.55 25.03±2.55*＃對照組 44 33.77±3.13 37.50±2.59*32.87±3.14 28.44±3.19*

3 討論

基礎(chǔ)研究表明，腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移與細胞的凋亡失衡有著密切聯(lián)系，而當前針對腫瘤的分子靶向藥物多需要誘導(dǎo)腫瘤細胞的凋亡［9］。索拉非尼能夠抑制RAF／MEK／ERK信號傳導(dǎo)通路，也能阻斷腫瘤新生血管的形成，從而抑制腫瘤細胞的生長［10］。中醫(yī)認為臟腑氣血虛虧，脾虛濕聚，六淫邪毒入侵等可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)成肝癌，其主要以氣血虛虧為本，氣血濕熱瘀毒互結(jié)為標，治療上以標本兼治、扶正祛邪為原則［11，12］。治本之法常以健脾益氣、養(yǎng)血柔肝、滋補陰液等法［13］?，F(xiàn)代研究顯示中醫(yī)藥治療惡性腫瘤可直接損傷癌細胞的DNA、抑制腫瘤新生血管生長、誘導(dǎo)細胞凋亡，也可增強機體的免疫功能［14］。本研究中索拉非尼治療術(shù)后肝癌可治標，但其常有腹脹、納差、惡心、乏力嘔吐等脾氣虛等表現(xiàn)，參芪扶正注射液中黨參和黃芪皆有補中益氣、健脾和胃之功效，治本的同時降低西醫(yī)治療的毒副作用［15］。而本研究顯示治療后研究組的總有效率顯著高于對照組，說明參芪扶正注射液的應(yīng)用能提高療效。

機體維持正常的免疫功能狀態(tài)賴于免疫細胞間互相制約和互相協(xié)作，產(chǎn)生相應(yīng)的免疫應(yīng)答，更好地對異物抗原進行清除［16］。通常CD＋4、CD＋8間的比例恒定有利于保持宿主細胞的免疫功能，而異常表達過可引起免疫紊亂［17］。本研究表明參芪扶正注射液的應(yīng)用能提高機體的免疫功能。中藥能夠通過增強巨噬細胞、NK細胞吞噬活性與殺傷活性，提高機體的天然免疫能力［18］。參芪扶正注射液還能通過刺激樹突狀細胞及共刺激分子，激活T淋巴細胞的增殖活化，改善惡性腫瘤導(dǎo)致的免疫抑制，從而在一定程度上抑制腫瘤的進展［19］。

miRNA在細胞發(fā)育、細胞增殖、細胞凋亡、脂類代謝、激素分泌及腫瘤發(fā)生等多種生理和病理過程中發(fā)揮重要作用［20］。miR-103定位于大約距染色體5q32 18 000 bp處，最初在鼠體內(nèi)被檢測出。miR-103在小鼠肝臟（發(fā)生肝癌）中的表達水平顯著上升，特別是出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)基因小鼠，miR-103上調(diào)水平更顯著［21］。索拉非尼作為靶向藥物，雖然已經(jīng)過臨床研究得到證實和認可，但是部分肝癌患者對接受索拉非尼治療初始即無效，部分患者則在服用一段時間后出現(xiàn)耐藥性［22］。本研究表明參芪扶正注射液的應(yīng)用能降低血miR-103相對表達水平。從機制上分析，黃芪有提高T細胞免疫功能、提高紅細胞免疫功能、增加NK細胞活性等作用，抑制肝癌細胞的生長，減輕其對機體免疫的抑制，提高機體的抗腫瘤免疫功能，從而能抑制miR-103的表達［23］。

肝癌的病理過程往往伴隨著微小血管增生和炎性細胞的浸潤，CXCL3屬于多種氨基酸組成的小分子多肽類型的趨化因子，有利于腫瘤惡性生長和轉(zhuǎn)移，可促進淋巴管新生，并引發(fā)血管新生，參與局部炎癥反應(yīng)［24，25］。CXCR3的配體趨化因子能誘導(dǎo)淋巴細胞趨化，能吸引趨化表達CXCR3配體的細胞游走，促使腫瘤細胞緊密黏附于淋巴管內(nèi)皮細胞，從而促使腫瘤細胞遷移［26，27］。本研究表明參芪扶正注射液的應(yīng)用能降低機體血清CXCR3、AFP含量。從機制上分析，參芪扶正注射液具有抑制腫瘤生長、提高機體免疫功能的作用；也具有調(diào)節(jié)荷瘤機體，包括其排毒、抗炎和抗感染等諸多功能，減少血栓對瘤細胞的保護，利于瘤細胞的消除，從而抑制CXCR3、AFP的表達［28，29］。不過本研究也存在一定的不足，研究的病例數(shù)相對比較少，且研究的機制研究不夠明確，參芪扶正注射液不同劑量對肝癌患者的治療效果及對肝臟代謝的影響等存在疑問，將在下一步進行深入分析。