謝 娜，張 月，馬 燕，丁 峰，顧騁宇

（昆山市婦幼保健所超聲科 江蘇 昆山 215300）

盆底功能障礙（Pelvic floor dysfunction，PFD）是一組包括尿失禁/壓力性尿失禁、膀胱過度活躍綜合征、盆腔器官脫垂和肛門失禁為表現(xiàn)的盆底功能異常癥候群，是影響約25～30%成年女性的主要健康問題之一，嚴重影響生活質(zhì)量，且PFD可能會隨著人口老齡化的增加而增高[1]。在過去二十年間，二維和三維經(jīng)會陰超聲已經(jīng)成為評估盆底功能狀態(tài)非常有價值的診斷工具[2]。本研究回顧性分析經(jīng)會陰四維超聲評價經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的盆底功能狀態(tài)并聯(lián)系臨床資料，分析盆底功能障礙的經(jīng)會陰四維超聲表現(xiàn)及其相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年4月產(chǎn)后6～7w就診于孕產(chǎn)保健門診210例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的臨床資料和超聲影像，依分娩方式和產(chǎn)次分為I組經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦組136例（25.5±3.2歲，BMI24.1±1.6），II組經(jīng)陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦74例（27.6±4.1歲，BMI24.4±2.2），同時選取同期剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦35例（24.9±3.6歲，BMI23.9±2.0）作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會備案。

1.2 經(jīng)會陰四維超聲觀測要素及評價依據(jù)

主要觀測要素包括膀胱與子宮脫垂與否及分級、肛提肌損傷及其裂孔大小、直腸前壁狀態(tài)；評價依據(jù)[3-5]：①膀胱、子宮參考恥骨聯(lián)合位置評價脫垂情況及等級；②肛提肌損傷及裂孔大小以超聲下形態(tài)及在加壓（Valsalva動作）下30cm2、35cm2為輕中重三級切割值；③直腸前壁膨出參照直腸壺腹部下移距離和/或高度≥15mm為依據(jù)；膀胱與子宮脫垂或肛提肌裂孔裂孔面積輕/中/重度分別記1/2/3分，直腸前壁是否膨出分別記1/0分。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1經(jīng)會陰四維超聲檢查和臨床資料顯示：經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦中子宮脫垂、肛提肌裂孔面積擴大、直腸前壁膨出和壓力性尿失禁發(fā)生率均大于剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦（P值均＜0.05），其中經(jīng)陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦子宮脫垂高于初產(chǎn)婦（P＜0.05），肛提肌裂孔面積擴大和壓力性尿失禁高于初產(chǎn)婦（P＜0.05），膀胱脫垂、便秘在各組發(fā)生率均較高，但無顯著差異（P＞0.05），見表1，圖1。

圖1 經(jīng)會陰四維超聲盆底功能障礙異常表現(xiàn)（Valsalva狀態(tài)）：A膀胱脫垂（重度膀胱頸位于恥骨聯(lián)合下約21mm）和子宮脫垂（中度，宮頸位于恥骨聯(lián)合下4.1mm，經(jīng)陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦，35歲）；B肛提肌裂孔面積擴大（中度，34cm2，經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦）；C直腸前壁膨出（膨出約17.2mm，32歲經(jīng)陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦，便秘）。

2.2 經(jīng)會陰四維超聲盆底功能障礙程度量化評價

經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦膀胱脫垂/肛提肌裂孔面積擴大量化評分均高于剖宮初產(chǎn)婦（P值均＜0.05），經(jīng)陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦子宮脫垂量化評分均高于初產(chǎn)婦（P值均＜0.05），直腸前壁膨出量化評分在各組間差異無顯著差異（P值均＞0.05），見表2。

2.3 PFD超聲表現(xiàn)與相關(guān)因素分析

經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦在中度及以上膀胱脫垂/肛提肌裂孔面積擴大方面與剖宮產(chǎn)婦組有顯著差異（P＜0.05），經(jīng)陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦亞組與中度及以上子宮脫垂亦有顯著相關(guān)（P＜0.05）；年齡因素在PFD異常超聲表現(xiàn)中均無顯著差異（P值均＞0.05）；新生兒體重與子宮脫垂和肛提肌裂孔面積擴大相關(guān)（P值均＜0.05）；壓力性尿失禁與膀胱脫垂和其他因素相關(guān)；直腸前壁的膨出改變與排便異常相關(guān)；POP-Q評分與膀胱/子宮脫垂、肛提肌裂孔面積擴大均有明顯相關(guān)性（P值均＜0.05），見表3。

3 討論

目前經(jīng)會陰超聲已成為一種評估包括肛門括約肌會陰肌損傷等在內(nèi)盆腔功能缺陷的有效方法。經(jīng)會陰超聲具有簡單無痛、無創(chuàng)、患者可接受度高和臨床適用性廣等特點，具有良好的觀察者間一致性和跨學科可靠性。但疤痕組織或網(wǎng)狀植入物可能會損害二維超聲成像的可見度，三維超聲是目前盆底成像的推薦方法，配合動態(tài)和靜態(tài)成像的四維超聲可對盆腔結(jié)構(gòu)進行解剖和功能定量評估，通過斷層超聲成像可廣泛評估整個恥骨直腸肌及其與恥骨支的連接，測量提上肌裂孔的直徑和面積，并確定裂孔的瓦爾薩爾瓦式擴張程度，同時提供可視化盆底支撐結(jié)構(gòu)的完整性評價[6-7]。

本研究所涉及盆腔功能障礙的異常超聲表現(xiàn)及病變程度在不同產(chǎn)式產(chǎn)次組均有不同表現(xiàn)。陰道分娩顯著增加陰道前壁、宮頸和直腸前壁的下降，以產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩為著，但少見于剖腹產(chǎn)。資料顯示妊娠期膀胱頸靜息時的尾部位置明顯更大，活動能力明顯更強。經(jīng)陰道分娩后，膀胱頸的位置明顯低于剖宮產(chǎn)和無孕婦[8]。在Valsalva狀態(tài)大多數(shù)陰道分娩的婦女的膀胱頸部活動度增加，而選擇性剖宮產(chǎn)分娩的婦女則沒有，可能由于剖宮產(chǎn)對所有產(chǎn)后膀胱頸部活動措施均有保護作用。本組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦膀胱脫垂程度量化評分高于剖宮產(chǎn)組，與壓力性尿失禁正相關(guān)，與李基增等[9]研究一致，也有資料表明壓力性尿失禁與患者盆底結(jié)締組織存在缺陷有關(guān)[10]。雖然盆腔支撐結(jié)構(gòu)的動態(tài)特性在妊娠早期就已經(jīng)受到影響，但與經(jīng)陰道分娩的孕婦相比，剖宮產(chǎn)分娩的孕婦盆底擴張更小，盆底收縮力所受影響較小，因此經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦膀胱/子宮脫垂程度大于剖宮產(chǎn)組，與本研究吻合。通過測量骨盆底肌肉的平均回聲和活動性來評估骨盆底功能特征將具有較高診斷價值。經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦提肛肌撕裂面積發(fā)生率及量化評分均較剖宮產(chǎn)組增加，可能采用陰道分娩方式時其氣孔面積持續(xù)顯著增加有關(guān)，此外對其測量受多種因素影響，也存在個體間差異。POP-Q可客觀評估盆腔器官支持度，且與經(jīng)會陰超聲量化評價有較好的一致性[11]，聯(lián)合經(jīng)會陰四維超聲在經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能障礙的綜合評價中互為補充[12]。

表1 三組產(chǎn)婦經(jīng)會陰四維超聲盆底主要結(jié)構(gòu)異常及臨床表現(xiàn)構(gòu)成比較[n（%）]

表2 不同產(chǎn)式產(chǎn)次產(chǎn)婦經(jīng)會陰四維超聲盆底功能障礙程度量化評分比較[n=210，x-/（95%CI）]※

表3 經(jīng)會陰四維超聲異常表現(xiàn)Logistic回歸分析[n=210，P（OR）]

本研究中經(jīng)陰道分娩病例沒有將輔助生產(chǎn)因素（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)等）區(qū)分，經(jīng)會陰四維超聲盆腔指標的測量可能對結(jié)果造成一定的影響，此外剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦樣本量相對較少，對組間相關(guān)參數(shù)比較亦可能產(chǎn)生誤差，嚴格的入組病例篩選和規(guī)范化設(shè)計仍需要持續(xù)改進?？傊?，經(jīng)會陰四維超聲通過多維度觀測對產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)/盆腔器官的超聲表現(xiàn)具有一定特征性，并顯示與臨床特定指標有一定相關(guān)性，對臨床客觀評價有重要參考價值。