張杰，李春茂，李大平

達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，四川達(dá)州635002

腎結(jié)石是一種臨床常見、多發(fā)泌尿系結(jié)石，約 占泌尿系結(jié)石的50%左右，男性發(fā)病率高于女性，臨床主要癥狀有疼痛、腰部酸脹、血尿等，但也有患者并無臨床癥狀［1］。腎結(jié)石的臨床治療我國2014版泌尿外科診斷治療指南中提出，結(jié)石直徑較小（≤0.6 cm）且無尿管狹窄等情況時(shí)可考慮不予特殊處理或藥物治療；但如直徑較大且臨床癥狀明顯則多考慮手術(shù)治療。結(jié)石手術(shù)選擇較多，目前，多為采用微創(chuàng)手術(shù)，以輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最為多見。直徑＞2 cm的結(jié)石臨床多認(rèn)同采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，但對(duì)于有手術(shù)指征的直徑≤2 cm結(jié)石的臨床治療術(shù)式仍有爭(zhēng)議［2-3］。本研究回顧性分析2017年1月—2019年11月在四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分別接受輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的直徑≤2 cm的腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討兩種術(shù)式在直徑≤2 cm的腎結(jié)石患者治療中的差異，為有手術(shù)指征直徑≤2 cm腎結(jié)石患者術(shù)式的選擇提供更多臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月—2019年11月達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的100例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)B超、CT等檢查確診為單發(fā)腎結(jié)石，結(jié)石直徑≤2 cm，有手術(shù)指征，術(shù)前尿素氮、血肌酐值正常。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要臟器功能不全或器質(zhì)性疾病者，腎盂輸尿管連接部狹窄、畸形患者，完全型鹿角型結(jié)石，全身感染患者，膿尿、發(fā)熱患者，凝血功能障礙者，免疫系統(tǒng)疾病者，妊娠及哺乳期女性，認(rèn)知障礙及精神疾病患者，有麻醉、手術(shù)禁忌證者，不能配合完成研究者。其中男61例，女39例，年齡31～59歲，平均（41.32±7.06）歲。結(jié)石直徑0.6～2.0 cm，平均（1.46±0.21）cm。病程4個(gè)月～5年，平均（2.62±0.26）年。結(jié)石部位：左腎46例，右腎54例；上盞結(jié)石31例，中盞結(jié)石14例，下盞結(jié)石12例，腎盂結(jié)石43例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為輸尿管軟鏡組（50例）和腎鏡組（50例），兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腎鏡組患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，全麻下進(jìn)行手術(shù)，患者體位選擇俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，B超定位后進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)絲，將穿刺通道擴(kuò)張至16F后將16F金屬鞘置入，置入腎鏡對(duì)患者結(jié)石具體情況進(jìn)行全面觀察，之后依據(jù)患者檢查結(jié)果進(jìn)行鈥激光碎石并取石；手術(shù)完成后常規(guī)處理。

輸尿管軟鏡組患者采用輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療，全麻下進(jìn)行手術(shù)，患者體位選擇截石位，常規(guī)消毒鋪巾，采用輸尿管8.5F軟鏡與9.8F硬鏡進(jìn)行手術(shù)，硬鏡進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張，同時(shí)觀察結(jié)石具體情況，之后退鏡留置導(dǎo)絲，將14F輸尿管擴(kuò)張鞘沿導(dǎo)絲置入，只有拔出導(dǎo)絲并將輸尿管軟鏡置入，探查并明確結(jié)石位置，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石鈥激光碎石并取石；手術(shù)完成后常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)及結(jié)石清除率比較結(jié)果

輸尿管軟鏡組術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著小于腎鏡組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間和結(jié)石清除率比較差異不顯著（P＞0.05），見表1。

表1兩組患者各手術(shù)指標(biāo)及結(jié)石清除率比較結(jié)果（xˉ±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators and stone clearance rate between two groups（xˉ±s）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果

輸尿管軟鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腎鏡組（P＜0.05），見表2。

3 討論

泌尿系結(jié)石全球發(fā)病率約為10%左右，其中腎結(jié)石占多數(shù)；腎結(jié)石治療方案制定的依據(jù)為患者具體臨床表現(xiàn)、合并癥及結(jié)石大小等［4-5］。較大直徑結(jié)石手術(shù)治療術(shù)式眾多，近年來較為常見的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已被廣泛應(yīng)用于直徑＞2 cm的腎結(jié)石患者中，但該術(shù)式要進(jìn)行穿刺，對(duì)于有穿刺禁忌證的患者并不是適用，且術(shù)中容易導(dǎo)致出血，也可能損傷臨近器官，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6-8］。因此，尋找更安全、有效的手術(shù)方式對(duì)直徑≤2.0 cm腎結(jié)石患者提升預(yù)后具有重要意義。

表2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果［n（%）］Tab.2 Comparison of complications between two groups［n（%）］

輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是另一種常用腎結(jié)石術(shù)式，其和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在直徑≤2.0 cm腎結(jié)石中誰更具優(yōu)勢(shì)一直備受爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)結(jié)石清除率與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相當(dāng)，且能顯著減少術(shù)中出血量和住院時(shí)間，同時(shí)顯著降低并發(fā)癥發(fā)生。此外，也有研究表明，對(duì)于結(jié)石直徑≤2 cm的腎結(jié)石患者，如合并腎功能不全或凝血功能障礙時(shí)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)更為適用［9-10］，但此理論仍需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)用于治療結(jié)石直徑≤2 cm的腎結(jié)石手術(shù)效果相當(dāng)，但輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此，更適用于結(jié)石直徑≤2 cm的腎結(jié)石患者。但本研究由于納入患者均無腎功能不全、凝血功能障礙等合并癥，且納入樣本量較小，因此，后續(xù)仍需對(duì)大樣本患者進(jìn)行研究，一起更全面的分析兩種術(shù)式優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證，為腎結(jié)石患者治療方案的制定提供更多臨床依據(jù)。