姚英，錢瑩珊，湯愛玲

同濟大學附屬同濟醫(yī)院手術(shù)室，上海200065

在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，不可避免面臨患者多、病種復雜、人員流動性大等特點。雖然針對此次疫情采取了歷史上最為嚴格的隔離、封閉等管理措施，但手術(shù)室作為患者接受手術(shù)治療及搶救病員的重要場所，在新型冠狀病毒肺炎疫情突發(fā)來臨之際，仍承擔部分患者外科急診或擇期手術(shù)治療來挽救其生命。此次疫情的擴展不僅給醫(yī)務(wù)人員和患者的健康造成嚴重的威脅，也為手術(shù)室疫情防范拉響警報。

新型冠狀病毒肺炎由一種未曾在人類中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒引起，患者的臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱開始，可合并輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀。主要傳播途徑為飛沫傳播和接觸傳播，但在環(huán)境相對封閉、長時間暴露于高濃度病毒狀況下，也存在氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感［1］。2020年1月30日世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布將新型冠狀病毒肺炎疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件［2］。2月11日，WHO正式將造成肺炎疫情的新型冠狀病毒引起的疾病命名為2019冠狀病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）。3月11日WHO宣告COVID-19為全球大流行疾?。?］。關(guān)于該疾病的起源、流行病學、人類傳播持續(xù)時間和疾病臨床譜等方面的知識存在較多空白［4］，初步估計該疾病住院病例死亡風險為14%，疫情初期每7.4 d感染規(guī)模就擴大1倍［5-6］。我國將新型冠狀病毒肺炎納入傳染病乙類管理，采取甲類傳染病的預防、控制措施［7］。

護理清單式管理是指針對護理質(zhì)量管理活動，分析流程，建立管理臺帳，并對護理流程內(nèi)容進行細化、量化，形成清單，它方便快捷地反映出動態(tài)化的痕跡，能追溯到整個護理質(zhì)量管理過程的來龍去脈［8］。2007年手術(shù)安全清單（Safe Surgery Checklist）項目在全球遴選8家醫(yī)院進行測試，結(jié)果8家試點醫(yī)院術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率下降36%，術(shù)后死亡率下降了47%?？梢娗鍐问焦芾淼倪\用能有效提高醫(yī)療、護理服務(wù)質(zhì)量。

疫情就是命令，防控就是責任。隨著防控形勢嚴峻度居高不下，加強手術(shù)室安全防控護理質(zhì)量管理，建立健全有效的防控制度，采取清單式管理，執(zhí)行安全的操作規(guī)程，針對性的防范措施，將有助于防止和減少疫情期間不必要的傷害事故發(fā)生。筆者科室按照“科學防控，閉環(huán)管理，量化到人”的導向，自2020年2月建立了《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者手術(shù)安全防護執(zhí)行清單》、《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者手術(shù)防護物資管理清單》和《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者手術(shù)防護物資使用清單》，整個防控任務(wù)實現(xiàn)清單式管理、條目式落實，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

疫情期間手術(shù)室開設(shè)15間手術(shù)間，設(shè)立特殊感染專用手術(shù)間1間，為負壓手術(shù)間。2020年1月31日—3月27日，手術(shù)室共實施手術(shù)1 665例。其中有直接或間接疫區(qū)接觸史，有發(fā)熱或胸部CT有肺炎影像學表現(xiàn)，體溫≥37.3℃，返滬≤14 d患者的手術(shù)為6例（男性2例、女性4例），年齡28～78歲，損耗的防護物資分別是防護服（GB19082-2009）30套、N95口罩（GB19083-2010）38個，一 次 性 外 科 口 罩（YY0469）42個、一次性隔離手術(shù)衣16件。

1.2 方法

1.2.1 成立新冠手術(shù)患者安全聯(lián)動指揮組，設(shè)立手術(shù)室新冠專項工作小組

參照國家關(guān)于加快突發(fā)公共事件衛(wèi)生應(yīng)急體系建設(shè)和發(fā)展的指導意見［1］，醫(yī)院迅速制定完善應(yīng)急管理指揮決策。在院長領(lǐng)導下，成立由醫(yī)務(wù)處、院感辦及護理部組成的新冠手術(shù)患者安全聯(lián)動指揮組，聯(lián)動重點科室，包括手術(shù)室，麻醉科，各外科手術(shù)科室，外勤工勤組與物資設(shè)備處進行全院新冠手術(shù)患者的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理。手術(shù)室專門成立新冠專項工作小組，組長1名，由手術(shù)室護士長擔任，主要負責新型冠狀病毒肺炎疫情期間手術(shù)室管理協(xié)調(diào)工作及安全防護護理質(zhì)量的督導工作，制定手術(shù)室新型冠狀病毒肺炎感染預防與應(yīng)急預案，并集合手術(shù)室骨干護士成立3個梯隊。分別由護理質(zhì)控組、?？平M組長及感控消毒組成立應(yīng)急小隊、聯(lián)絡(luò)小隊及消毒小隊，形成“三足鼎立”陣型。各個小隊各司其職，應(yīng)急小隊組主要負責手術(shù)協(xié)調(diào)，并對手術(shù)工作人員進行現(xiàn)場技術(shù)指導及培訓工作。聯(lián)絡(luò)小隊負責各類儀器設(shè)備、醫(yī)療物資的準備，及患者轉(zhuǎn)運、標本運送等工作。消毒小隊主要負責手術(shù)室環(huán)境保潔、感染管理宣傳、培訓和督查工作。

1.2.2 發(fā)揮新冠專項工作小組職能，梳理相關(guān)工作制度及流程

手術(shù)室護士長啟動緊急部署，在疫情非常時期，通過線上模式，第一時間組織小組成員共同解讀新型冠狀病毒肺炎診療方案、新型冠狀病毒肺炎防控方案和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒肺炎防控與技術(shù)指南。根據(jù)相關(guān)性指導性文件制定了疫情期間手術(shù)患者疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)管理制度及工作流程和手術(shù)室醫(yī)療防護物資管理制度。確保了疫情期間手術(shù)室救治工作的正常有序開展，既保證了為每一位手術(shù)患者提供治療和護理，也避免了手術(shù)室醫(yī)護自身感染的發(fā)生，確保了護理安全。

1.2.3 以政策性文件及標準化文件為指導，制定疑似或確診新型冠狀病毒患者手術(shù)安全防護系列清單

（1）《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者手術(shù)安全防護執(zhí)行清單》

針對特殊手術(shù)患者，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委出臺的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南（第1版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎治療方案（試行第五版修正版）》、《WS/T367-2012醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《GB15982-2012醫(yī)療消毒衛(wèi)生標準》等相關(guān)性文件，并參照北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室編制的《疑似或確診新型冠狀病毒患者手術(shù)安全防護執(zhí)行清單1.0》，制定上海市同濟醫(yī)院手術(shù)室《疑似或確診新型冠狀病毒患者手術(shù)安全防護執(zhí)行清單》。內(nèi)容：手術(shù)患者基本信息（姓名、住院號、科室）、手術(shù)日期、手術(shù)參與人員（手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士），按術(shù)前階段（溝通上報、患者轉(zhuǎn)運、手術(shù)間準備、物資準備、人員防護），術(shù)中階段（術(shù)中注意事項、病理標本轉(zhuǎn)運），術(shù)后階段（術(shù)后患者轉(zhuǎn)運、器械處理、房間終末處理、人員要求）分為三部分。每部分包含若干項護理措施，分別由各組小隊對應(yīng)承擔職責：（1）應(yīng)急小隊——護理質(zhì)控組（內(nèi)巡回、洗手護士）承擔術(shù)前階段；（2）聯(lián)絡(luò)小隊——專科組組長（外巡回）承擔術(shù)中階段；（3）消毒小隊——感染消毒組（終末消毒）承擔術(shù)后階段，并根據(jù)項目實施情況直接對相應(yīng)的檢查項目“是”或“否”進行打“√”，依次如實記錄，簽名。

（2）《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護物資管理清單》及《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護物資使用清單》

經(jīng)院醫(yī)務(wù)處、護理部、手術(shù)室、物資設(shè)備處共同商定，在醫(yī)院有限的防護物資庫存中，為手術(shù)室調(diào)撥每臺疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護物資，以滿足10名參與手術(shù)人員每臺手術(shù)所需的防護器材，并根據(jù)《關(guān)于支持新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控有關(guān)稅收政策的公告》（財政部稅務(wù)總局公告2020年第8號）相關(guān)要求及工信部公布疫情防控重點保障物資（醫(yī)療應(yīng)急）清單制定上海市同濟醫(yī)院手術(shù)室《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護物資管理清單》和《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護物資使用清單》。管理清單內(nèi)容：日期、防護物資品種及數(shù)量、交班者簽名、接班者簽名，由聯(lián)絡(luò)小隊——?？平M組長負責每日清點。使用清單內(nèi)容：日期、病區(qū)、床號、姓名、防護物資品種及數(shù)量、使用者簽名，由應(yīng)急小隊——護理質(zhì)控組負責每臺手術(shù)使用登記。主要防護物資數(shù)量：防護服（GB19082-2009）10套、N95口罩（GB19083-2010）10個，可反復消毒護目鏡（GB/T14866）10個，全面具（3M6800）6個，全面具耗材6個，一次性外科口罩（YY0469）10個、一次性隔離手術(shù)衣10件，所有防護物資均符合國家有關(guān)新冠肺炎的感控要求。

1.2.4 嚴格手術(shù)患者篩查標準與流程，及時啟動清單式防控管理策略

術(shù)前準備期間，對所有手術(shù)患者執(zhí)行常規(guī)檢查及流行病學篩查：（1）詢問流行病學史，并查看患者及其委托人隨申碼；（2）嚴格監(jiān)測體溫及進行胸部CT檢查；（3）術(shù)晨對進入手術(shù)室的患者進行體溫測量；（4）須完善簽署《上海市同濟醫(yī)院新型冠狀病毒感染肺炎防控期間住院患者承諾書》。對于特殊手術(shù)患者（有發(fā)熱或胸部CT有肺炎影像學表現(xiàn)時、體溫≥37.3℃、返滬≤14 d的患者），因特殊情況需要手術(shù)，應(yīng)由手術(shù)科室科主任匯報醫(yī)務(wù)處（工作時間）/總值班（非工作時間），須有院內(nèi)新冠肺炎防控專家組會診已經(jīng)排除新冠肺炎的會診記錄，方可安排手術(shù)，并按新冠肺炎疫情期間的防控要求，及時啟動清單式防控管理策略，采用《疑似或確診新型冠狀病毒患者手術(shù)安全防護執(zhí)行清單》、《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護物資管理清單》和《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護物資使用清單》落實安全防護。

1.2.5 扎實開展系統(tǒng)化全員培訓，提升手術(shù)室防控戰(zhàn)斗實力

采用線上和線下相結(jié)合的方式，對手術(shù)室全體護理人員開展新冠病毒防護知識、工作制度及各類清單的培訓。線上學習以自主學習為主，應(yīng)急小隊根據(jù)《普陀區(qū)公共衛(wèi)生隊伍規(guī)范培訓系列視頻教材》，自行拍攝錄制《手術(shù)室穿脫防護服操作流程》視頻，以微信群為依托，供參與手術(shù)的醫(yī)護人員共同學習。線下培訓以集中學習為主，重點強化應(yīng)急防控能力。3個梯隊的護理人員通過組織工勤人員和護理人員進行應(yīng)急演練，提高對制度流程及規(guī)范操作的實際運用能力。由于疫情防控責任重大，手術(shù)室相關(guān)防疫培訓均要求全員覆蓋、人人掌握。培訓結(jié)束后，及時進行相關(guān)內(nèi)容的理論考核與技能考核，考核合格后方可上崗。

2 結(jié)果

按照“科學防控，閉環(huán)管理，量化到人”的導向，構(gòu)建的疑似或確診新型冠狀病毒患者手術(shù)安全防護系列清單，明確了各自職責，完善了防疫期間工作制度及流程，保證了手術(shù)防護物資配備充足，有效地保護了手術(shù)患者安全和手術(shù)醫(yī)護人員的自身安全。截至2020年3月27日，手術(shù)室共計開展12名特殊患者的手術(shù)治療，所有患者均順利完成手術(shù)，無1例疑似患者因手術(shù)導致新型冠狀病毒肺炎被感染，無1例手術(shù)醫(yī)護人員感染的記錄，防護物資管理與使用數(shù)目清點一致。

3 討論

潔凈手術(shù)室可以說是雙刃劍，防護得好非常安全，如果防護不到位，密閉的手術(shù)室將成為最危險的環(huán)境［10］。在應(yīng)對此次2019-nCoV疫情時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室安全防護工作開展涉及科室多，范圍廣，操作人員多。面對如此嚴峻的形勢，基于清單式的管理能充分應(yīng)對手術(shù)室護理質(zhì)量的相關(guān)問題，有效實施疫情防控，提高手術(shù)室護理工作效率與工作質(zhì)量。

3.1 清單式管理可以有效實施疫情防控

清單式管理是理性選擇后的思維工具，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有導向性、計劃性、調(diào)控性和反饋性的特點?？蓭椭o士記憶關(guān)鍵步驟，清晰列出操作過程中必不可少的基本步驟。在疫情期間，手術(shù)室作為重點防疫部門，承擔了挽救生命與疫情防控的雙重重任。由于防控工作內(nèi)容較多，加之工作方法不斷改進，手術(shù)室醫(yī)護人員可能會忽視某些細節(jié)問題，而通過清單式管理，可以實現(xiàn)劃片包干、責任到人，全覆蓋、多輪次監(jiān)督檢查，確保防控措施做實做細［11］。雖然本研究完成的特殊手術(shù)患者例數(shù)不多，但是每一次安全的手術(shù)，都具有十分重要的意義，是推進疫情防控工作的實踐經(jīng)驗。所以，清單式管理可以有效實施疫情防控，促進手術(shù)室正常醫(yī)療服務(wù)工作的順利開展。

3.2 清單式管理可以提高手術(shù)室護理工作效率

疫情期間，各類資源的合理配置與充分應(yīng)用是各項工作有序進行的根本。本研究所采用的清單式管理方法在物資與人力管理方面均體現(xiàn)了較好的實用性。

在物資管理方面，通過建立《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護物資管理清單》和《疑似或確診新型冠狀病毒手術(shù)防護物資使用清單》，對物資管理各個環(huán)節(jié)進行梳理，控制手術(shù)室防護物資的基礎(chǔ)管理，并以列表式清單指導手術(shù)室防護工作的開展，積極發(fā)揮好防護物資的最大保障功能。同時，物資清單式管理不僅能指導護理人員完善物資管理工作內(nèi)容，還能對護理人員進行工作及任務(wù)分配和考核，具有積極的推進作用和指導意義［12］。

在人員管理方面，通過參考系列清單具體內(nèi)容，細化分解各項疫情防控工作任務(wù)，以“責任固定”排班模式結(jié)合科室的專業(yè)性進行彈性排班，及早做好用人計劃［13］，統(tǒng)籌調(diào)配手術(shù)室護理人員。同時，對相關(guān)人員開展全方位培訓，提高了手術(shù)室護理人員專業(yè)技術(shù)水平和應(yīng)急處理能力，確保了雙軌治療的高效有序。

充足全面的防護物資供應(yīng)是保障醫(yī)療活動順利進行的重要支持，而統(tǒng)籌兼顧、動態(tài)調(diào)整的人力資源管理則是推進醫(yī)療活動有序開展的主要力量。本研究采用的新型冠狀病毒肺炎疫情期間手術(shù)室清單式管理方法，在實踐過程中切實體現(xiàn)了便捷、安全、高效的特點。

3.3 清單式管理可以提高手術(shù)室護理工作質(zhì)量

隨著新型冠狀病毒肺炎研究的日益深入，當前疫情防控工作依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》執(zhí)行［14］，關(guān)于該病的診斷目前采用的是《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［15］。手術(shù)室需要依據(jù)指導性文件的陸續(xù)出臺和成功經(jīng)驗的不斷累積對清單建立“動態(tài)式”的管理控制。正因為清單式管理能“動態(tài)式”反映管理中的狀況，所以須持續(xù)改進，讓各式清單始終確保安全、準確和穩(wěn)定，措施細化、力度加強、責任壓實，有力地維護手術(shù)室防護秩序，確保防控措施執(zhí)行到位，提升手術(shù)室整體護理質(zhì)量。