馮培亮

（河南省周口協(xié)和骨科醫(yī)院骨科 周口466000）

三踝骨折指內(nèi)踝、外踝和后踝同時(shí)發(fā)生不同程度的骨折，多由交通事故、高處墜落等高能量損傷引起，屬踝關(guān)節(jié)骨折較嚴(yán)重類型，嚴(yán)重影響患者踝關(guān)節(jié)功能及日常生活[1]。研究顯示，三踝骨折患者若得不到及時(shí)治療，易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，且患者預(yù)后效果與手術(shù)方式具有密切關(guān)系[2]。因此，進(jìn)一步探究三踝骨折的有效治療方法，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究探討采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2018 年1 月～2019 年3 月收治的86 例三踝骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為對(duì)照組和研究組，各 43 例。對(duì)照組男 25 例，女 18 例；年齡 18～65歲，平均（42.16±11.28）歲；開放性骨折 6 例，閉合性骨折37 例；交通事故傷21 例，高處墜落13 例，鈍器擊打 6 例，其他 3 例。研究組男 23 例，女 20 例；年齡 18～65 歲，平均（44.37±10.25）歲；開放性骨折 7例，閉合性骨折36 例；交通事故傷22 例，高處墜落15 例，鈍器擊打4 例，其他2 例。兩組基線資料（性別、年齡、骨折類型、骨折原因）對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線或CT 檢查確診為三踝骨折；為單側(cè)新鮮骨折；無其他部位骨折；意識(shí)清晰，對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3 周內(nèi)患有感染性疾?。挥邢轮钦?、手術(shù)史；伴惡性腫瘤；伴骨質(zhì)疏松癥；伴心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變；康復(fù)治療依從性差。

1.3 治療方法

1.3.1 研究組 采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療：行連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥，常規(guī)消毒鋪巾、上氣囊止血帶，按照后踝、外踝、內(nèi)踝順序進(jìn)行手術(shù)操作，于跟腱與外踝間中點(diǎn)入路，作縱向切口，長(zhǎng)度15 cm 左右，逐層切開，至深筋膜層，采用止血鉗分離深筋膜層，避免損傷神經(jīng)組織。若患者后踝骨折與腓腸肌距離較短，則需行后外側(cè)改良弧形切口，常規(guī)切開各層組織后于腓骨長(zhǎng)肌、拇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)行解剖、復(fù)位，隨后采用螺釘進(jìn)行固定，以保證腓骨長(zhǎng)肌與拇長(zhǎng)屈肌間隙的完整性。

1.3.2 對(duì)照組 采用常規(guī)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路固定治療：麻醉方法、體位等操作同研究組，同樣按照后踝、外踝、內(nèi)踝順序進(jìn)行手術(shù)操作，常規(guī)行外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路固定治療。

1.3.3 術(shù)后處理 常規(guī)行抗感染治療，視患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組術(shù)后恢復(fù)情況（負(fù)重下地時(shí)間、住院時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能，以lowa 踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)從步態(tài)、疼痛、功能、活動(dòng)度4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，各項(xiàng)功能越好，對(duì)應(yīng)分值越高。（3）隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥（骨折延遲愈合、骨折位移）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 研究組負(fù)重下地時(shí)間、住院時(shí)間、骨痂形成時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（）

骨折愈合時(shí)間（月）研究組對(duì)照組組別 n 住院時(shí)間（d）負(fù)重下地時(shí)間（周）骨痂形成時(shí)間（周）43 43 t P 15.29±2.87 17.36±3.24 3.136 0.002 16.13±2.21 18.64±2.65 4.770＜0.001 2.91±1.02 3.70±1.15 3.370 0.001 3.86±0.43 4.35±0.51 4.817＜0.001

2.2 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比 術(shù)前，研究組步態(tài)、疼痛、功能、活動(dòng)度評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組步態(tài)、疼痛、功能、活動(dòng)度評(píng)分均較術(shù)前提高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與本組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

活動(dòng)度術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月研究組對(duì)照組組別 n 步態(tài)術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月疼痛術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月功能術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月43 43 t P 1.86±0.23 1.89±0.25 0.579 0.564 8.86±1.03*8.21±0.89*3.131 0.002 25.43±0.39 26.47±3.42 1.416 0.160 39.78±7.16*36.03±6.02*2.629 0.010 6.91±2.35 7.26±2.47 0.673 0.503 16.22±3.05*14.56±2.94*2.570 0.012 2.86±0.73 2.91±0.75 0.313 0.755 8.10±1.12*7.61±0.95*2.188 0.032

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組術(shù)后骨折延遲愈合及骨折位移的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.33%，與對(duì)照組的9.30%對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

三踝骨折是一種復(fù)雜性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于踝關(guān)節(jié)為屈戌關(guān)節(jié)，且負(fù)重大，骨折治療時(shí)不僅要考慮負(fù)重穩(wěn)定性，同時(shí)需滿足靈便活動(dòng)，處理難度較大[3]。研究顯示，采用常規(guī)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路固定治療三踝骨折的療效良好，但對(duì)組織損傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。曾憲恝[5]的研究顯示，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折患者的優(yōu)良率高達(dá)93.1%，可進(jìn)一步改善患者預(yù)后。楊展文[6]也指出，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定的療效突出，推廣應(yīng)用價(jià)值較高。

本研究對(duì)研究組三踝骨折患者采用改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療，結(jié)果顯示研究組負(fù)重下地時(shí)間、住院時(shí)間、骨痂形成時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，且兩組術(shù)后6 個(gè)月步態(tài)、疼痛、功能、活動(dòng)度評(píng)分均高于術(shù)前，研究組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療能有效促進(jìn)三踝骨折患者康復(fù)，進(jìn)一步提高患者踝關(guān)節(jié)功能，這在促進(jìn)患者早日回歸正常生活及工作方面具有重要意義。總結(jié)改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折的優(yōu)勢(shì)在于：改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定可更清晰顯露骨折塊，實(shí)現(xiàn)直視下骨折復(fù)位，能良好恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑與平整性，同時(shí)能更好地進(jìn)行外踝、后踝固定，減少軟組織損傷，盡量減少關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)破壞，改善踝關(guān)節(jié)功能，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[7]。此外，研究組術(shù)后僅發(fā)生1 例骨折延遲愈合，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.33%，與對(duì)照組的9.30%對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折的并發(fā)癥少，安全性高。需要注意的是，逐層切開皮膚及皮下各層組織后，需采用止血鉗分離深筋膜層，操作過程中需細(xì)心、謹(jǐn)慎，避免損傷腓總神經(jīng)及組織間神經(jīng)叢，此環(huán)節(jié)為保證患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的關(guān)鍵，應(yīng)給予足夠重視。綜上所述，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定是一種安全、有效的治療方法，將其應(yīng)用于三踝骨折患者，能進(jìn)一步改善患者踝關(guān)節(jié)功能，有效促進(jìn)患者康復(fù)。