崔卓越 魏海濱

（北京市順義區(qū)婦幼保健院 北京101300）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年髖部骨折患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，指的是手術(shù)麻醉蘇醒后出現(xiàn)的短暫性精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損等異常狀態(tài)。術(shù)后一旦出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，會(huì)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生極大的影響，因此選用高效安全的手術(shù)麻醉方案極為重要[1]。目前髖部骨折的麻醉方法較多，各有優(yōu)勢(shì)，無統(tǒng)一的方案。我院將硬膜外復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于老年髖部骨折手術(shù)患者，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年5 月～2019 年4月收治的老年髖部骨折患者60 例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組男 18 例，女 12 例；年齡 60～78 歲，平均（70.22±3.15）歲；骨折原因：高處墜落 2 例，跌倒 13 例，交通事故8 例，重物砸傷7 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)11 例。觀察組男19 例，女11例；年齡 60～77 歲，平均（70.26±3.10）歲；骨折原因：高處墜落3 例，跌倒14 例，交通事故6 例，重物砸傷 7 例；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí) 18 例，Ⅲ級(jí) 12 例。兩組一般資料（性別、年齡、骨折原因以及ASA 分級(jí)）對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為髖部骨折且未合并其他部位骨折；年齡≥60 歲；符合手術(shù)指征；無麻醉藥物過敏史；無交流障礙；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在糖尿病、高血壓、冠心病以及其它較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。淮嬖谡J(rèn)知障礙或意識(shí)障礙；老年癡呆；凝血功能障礙；術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙。

1.3 麻醉方法 兩組患者入室后均進(jìn)行心電圖、血壓及血氧飽和度（SpO2）常規(guī)監(jiān)測(cè)。對(duì)照組采用全身麻醉：先予以咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019）0.04 mg/kg、丙泊酚 （國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123318）1.5～2.0 mg/kg、芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20113508）5 μg/kg、維庫溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20084581）0.1 mg/kg 靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)；3 min 后氣管插管，行機(jī)械通氣，持續(xù)吸入異氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020267）以維持麻醉（濃度為1%～2%），間斷追加丙泊酚1～2 mg/kg，按照心率、血壓等水平對(duì)麻醉程度進(jìn)行調(diào)整。手術(shù)結(jié)束前10 min 停止使用麻醉藥物。觀察組患者采用硬膜外復(fù)合全身麻醉：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，選擇L1～L3間隙進(jìn)行穿刺，成功后硬膜外腔給予0.5%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193）8～10 ml，將麻醉平面上界調(diào)節(jié)在患側(cè)T8以下，術(shù)中可按照手術(shù)需要硬膜外追加0.5%羅哌卡因3～5 ml，若患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)即可實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管（操作方式與對(duì)照組相同），1 h 后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因6 ml、嗎啡（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010315）1 mg 至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束前10 min 停止使用麻醉藥物。

1.4 觀察指標(biāo) （1）麻醉效果：將兩組麻醉效果分為優(yōu)（患者鎮(zhèn)痛效果好，手術(shù)者操作滿意）、良（患者出現(xiàn)輕度牽拉反應(yīng)，但可滿足麻醉手術(shù)需要）、可（患者出現(xiàn)中度牽拉反應(yīng)，需要多次給予鎮(zhèn)痛藥物才可完成手術(shù)）、差（患者出現(xiàn)重度牽拉反應(yīng)，鎮(zhèn)痛不全，對(duì)手術(shù)操作造成嚴(yán)重影響）4 個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2）記錄兩組麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及術(shù)后3 h 疼痛評(píng)分情況。疼痛評(píng)分使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，0～10 分，評(píng)分與疼痛程度呈正比。（3）對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h認(rèn)知功能評(píng)分。認(rèn)知功能以簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）評(píng)估，總分 30 分，以 26 分為分界線，＜26分即表示存在認(rèn)知功能障礙，評(píng)分越低認(rèn)知功能障礙程度越重。（4）對(duì)比兩組術(shù)后24 h 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對(duì)比 觀察組麻醉優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果對(duì)比

2.2 兩組麻醉指標(biāo)對(duì)比 與對(duì)照組相比較，觀察組麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間明顯更短，術(shù)后3 h 疼痛評(píng)分更低（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組麻醉指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組麻醉指標(biāo)對(duì)比（）

術(shù)后3 h疼痛評(píng)分（分）觀察組對(duì)照組組別 n麻醉起效時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（min）感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）30 30 t P 5.29±1.31 6.35±1.58 2.83 0.01 156.24±21.53 172.47±25.33 1.67 0.01 169.42±18.45 187.37±20.12 3.60 0.00 14.22±2.11 17.31±2.63 5.02 0.00 2.16±0.47 3.22±0.59 7.70 0.00

2.3 兩組認(rèn)知功能評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率對(duì)比 兩組術(shù)后12 h、24 h MMSE 評(píng)分均較術(shù)前有所降低，但與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后12 h、24 h MMSE 評(píng)分更高（P＜0.05）；與對(duì)照組相比較，觀察組術(shù)后24 h 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯更低（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組認(rèn)知功能評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率對(duì)比（）

表3 兩組認(rèn)知功能評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率對(duì)比（）

組別 n MMSE 評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h認(rèn)知功能障礙總發(fā)生[例（%）]觀察組對(duì)照組t/χ2 P 30 30 27.42±1.24 27.45±1.28 0.09 0.93 26.24±0.73 24.32±0.33 13.13 0.00 26.96±0.87 25.67±0.76 6.12 0.00 1（3.33）8（26.67）4.71 0.03

3 討論

髖部骨折是老年人群常見疾病，手術(shù)是主要治療手段。但是老年患者全身各臟器功能退化，且可能伴有全身性疾病，手術(shù)以及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較高。認(rèn)知功能障礙是手術(shù)患者術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，高齡、低血壓、低氧血癥等均可能是誘發(fā)因素，另外麻醉方式的選擇也與其發(fā)生密切相關(guān)[2～3]。發(fā)生于手術(shù)后老年患者的認(rèn)知功能障礙，對(duì)認(rèn)知功能的改變往往是可逆的，但是仍有部分患者發(fā)展至癡呆、阿爾茨海默病，嚴(yán)重者喪失獨(dú)立生活能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，選擇合適的麻醉方式有著重要意義[4]。

全身麻醉和硬膜外復(fù)合全身麻醉是現(xiàn)階段臨床常用的兩種麻醉方式。其中全身麻醉能夠使手術(shù)時(shí)的精神損傷得到減輕，更有利于循環(huán)和呼吸的管理，但是目前臨床所應(yīng)用的大多數(shù)全麻藥物在達(dá)到所需麻醉深度時(shí)已經(jīng)較大程度對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生了抑制[5]。與全身麻醉相比，硬膜外復(fù)合全身麻醉在保證麻醉效果的同時(shí)，減少了麻醉藥物的用量，同時(shí)麻醉平面可控性良好，麻醉藥物在體內(nèi)的代謝時(shí)間得到縮短，減輕了麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。本研究結(jié)果顯示，與實(shí)施全身麻醉的對(duì)照組相比較，予以硬膜外復(fù)合全身麻醉的觀察組麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間明顯更短，麻醉效果優(yōu)良率更高，術(shù)后12、24 h MMSE 評(píng)分更高，術(shù)后24 h 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯更低（P＜0.05）。提示硬膜外復(fù)合全身麻醉的麻醉效果理想，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)較快，對(duì)于身體機(jī)能退化的老年患者而言臨床應(yīng)用價(jià)值較高。此外，有研究證實(shí)，硬膜外復(fù)合全身麻醉在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于全身麻醉。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 h 疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明硬膜外復(fù)合全身麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛維持效果理想，有助于患者疼痛的減輕，從而使患者得到良好的體驗(yàn)。綜上所述，髖部骨折老年患者手術(shù)治療時(shí)應(yīng)用硬膜外復(fù)合全身麻醉具有較好的麻醉效果，認(rèn)知功能影響小。