丁金龍

（河南省新鄉(xiāng)白鷺化纖集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院外科 新鄉(xiāng)453000）

膽結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來由于飲食習(xí)慣的改變，膽結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)切除是治療膽結(jié)石的有效方案，開放式手術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，可有效改善臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此，探究治療膽結(jié)石患者有效、安全的術(shù)式具有重要臨床意義。小切口膽囊切除術(shù)可有效改善膽道梗阻，減少膽道壓力，有助于提高治療效果[2]。本研究選取我院老年膽結(jié)石患者84 例為研究對(duì)象，旨在比較常規(guī)開放式手術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及腸道功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年3 月～2019 年3月收治的老年膽結(jié)石患者84 例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組和對(duì)照組各42 例。對(duì)照組男 19 例，女 23 例；年齡 60～75 歲，平均（67.95±3.28）歲；病程 0.5～11.0 年，平均（5.52±2.47）年；單發(fā)結(jié)石 27 例，多發(fā)結(jié)石15 例；體質(zhì)量指數(shù)19.1～23.6 kg/m2，平均（21.33±1.05）kg/m2。研究組男 20 例，女 22 例；年齡 61～77 歲，平均（68.23±3.51）歲；病程 0.7～12.0 年，平均（5.73±2.39）年；單發(fā)結(jié)石 25 例，多發(fā)結(jié)石17 例；體質(zhì)量指數(shù)19.0～23.9 kg/m2，平均（21.51±1.11）kg/m2。兩組一般資料（性別、年齡、病程、結(jié)石數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)等）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)磁共振膽管造影檢查確診為膽結(jié)石；（2）年齡≥60 歲；（3）患者知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全；（2）存在手術(shù)禁忌證；（3）合并腹部惡性腫瘤；（4）合并原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝內(nèi)外膽管狹窄；（5）既往有上腹部手術(shù)史；（6）過度肥胖。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組行開放式手術(shù)，具體如下：常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管麻醉，右側(cè)肋緣下作15 cm左右切口，膽囊管、膽囊動(dòng)脈結(jié)扎處理，剝離膽囊，順逆法切除。研究組行小切口膽囊切除術(shù)，具體如下：常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管麻醉，右側(cè)肋緣作4～5 cm小切口，采用電刀逐層切開皮膚、皮下組織、直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，切開腹膜及腹膜肌，暴露膽囊、十二指腸韌帶，結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈，摘除膽囊，電凝止血，檢查確認(rèn)無誤后關(guān)閉腹腔，逐層縫合，留置引流管。兩組術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）治療效果。治愈：臨床癥狀完全消失；有效：上腹部膽囊部位偶有不適，墨菲氏征顯示為弱陽(yáng)性；無效：術(shù)后未見明顯好轉(zhuǎn)，仍需住院。治愈+有效=總有效。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。（3）腸道功能，以肛門排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、膽道損傷、出血、切口液化等。（5）術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月生活質(zhì)量。采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）進(jìn)行評(píng)估，共36 個(gè)條目，每條目分值0～4 分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率為97.62%，與對(duì)照組的92.86%比較無明顯差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及腸道功能指標(biāo)比較 研究組住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及腸道功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及腸道功能指標(biāo)比較（）

胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）研究組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)中出血量（ml）肛門排氣時(shí)間（h）42 42 t P 41.22±6.58 43.28±6.69 1.423 0.159 6.22±1.84 8.67±2.18 5.566＜0.001 55.67±7.94 163.22±20.37 31.881＜0.001 17.24±3.49 31.08±4.52 15.707＜0.001 21.39±5.13 42.48±6.34 16.759＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后研究組出現(xiàn)切口感染1 例，膽道損傷1 例；對(duì)照組出現(xiàn)切口感染3例，出血2 例，切口液化3 例，膽道損傷1 例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.76%（2/42） 低于對(duì)照組的21.43%（9/42），兩組比較，χ2=5.126，P=0.024。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后3 個(gè)月兩組GIQLI 評(píng)分均有所上升，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

組別 n研究組對(duì)照組42 42 12.191 3.770＜0.001＜0.001 t P術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 t P 65.94±7.18 67.29±8.03 0.812 0.419 86.47±8.22 74.38±9.17 6.362＜0.001

3 討論

膽結(jié)石臨床發(fā)病率較高，病程長(zhǎng)，且復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者日常工作與生活。膽結(jié)石患者以老年群體較多見，盧加杰等[3]研究結(jié)果表明，年齡是膽結(jié)石危險(xiǎn)因素，且隨年齡增長(zhǎng)膽結(jié)石發(fā)病率增加。根據(jù)膽結(jié)石病理特點(diǎn)制定相應(yīng)治療方案，對(duì)改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量有重要意義。

臨床治療膽結(jié)石以手術(shù)為主，開放式手術(shù)治療膽結(jié)石有一定效果，可有效緩解臨床癥狀，但由于切口較大、術(shù)中出血量多，手術(shù)本身會(huì)給患者帶來較大創(chuàng)傷，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，不利于生活質(zhì)量改善[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及患者要求提高，該術(shù)式逐漸難以滿足臨床需求。手術(shù)治療膽結(jié)石關(guān)鍵在于改善膽道梗阻，降低膽道壓力，促使膽汁引流暢通，小切口膽囊切除術(shù)可較好做到這些，對(duì)提高手術(shù)效果有積極意義[5～6]。相較于開放式手術(shù)，小切口膽囊切除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，切口僅需4～5 cm，可減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中對(duì)腹內(nèi)臟器暴露及刺激少，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；此外，術(shù)中腹壁肌層僅需橫斷較小部分肌肉，對(duì)加快術(shù)后康復(fù)有積極影響，且術(shù)后患者疼痛程度較輕[7]。張凱波等[8]研究結(jié)果表明，小切口膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石伴膽囊炎患者可縮短下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后感染，降低醫(yī)療費(fèi)用。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療效果比較無明顯差異（P＞0.05）；研究組住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。提示小切口膽囊切除術(shù)治療效果與開放式手術(shù)相當(dāng)，但可加快患者術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。此外，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后3 個(gè)月GIQLI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明小切口膽囊切除術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。另外，小切口膽囊切除術(shù)無需價(jià)值昂貴設(shè)備，術(shù)者有常規(guī)開放式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)即可，直視下操作可憑借手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧處理意外情況，必要時(shí)可延長(zhǎng)切口操作，提高手術(shù)安全性，尤其適用于高危因素患者，局限性在于切口較小導(dǎo)致手術(shù)視野較差，術(shù)者需有豐富經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)小切口膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期做好以下幾點(diǎn)有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥：（1）術(shù)前確切診斷，避免遺漏其他疾??；（2）術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)檢查評(píng)估手術(shù)難易程度；（3）選擇經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師及助手進(jìn)行手術(shù)；（4）術(shù)中明視三管結(jié)構(gòu)，若懷疑膽總管存在問題，及時(shí)行造影檢查或B 超檢查。綜上所述，小切口膽囊切除術(shù)治療老年膽結(jié)石患者效果確切，可加快患者術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。