霍燕 于璇

（河南省鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科 鄭州450000）

哮喘是常見的慢性氣道炎癥性疾病，以氣道受阻為特征。氣道受阻由多種因素造成，如黏液分泌增加、氣道黏膜水腫、氣道平滑肌痙攣、氣道上皮損傷等。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以不完全氣流受限為特征的肺部疾病，主要由空氣污染、吸煙、化學物質(zhì)等因素造成。哮喘和COPD 均是發(fā)病率較高的呼吸系統(tǒng)性疾病，兩種疾病臨床表現(xiàn)尤為相似，難以分辨，《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2014 更新版）》將兩種疾病合并，稱為哮喘- 慢阻肺重疊綜合征（ACOS）。ACOS 疾病相對于COPD 和哮喘來說，發(fā)病速度較快，癥狀表現(xiàn)較為嚴重。目前藥物治療是治療ACOS 的常用方式。噻托溴銨粉霧劑是長效的抗膽堿能藥物，主要用于COPD 的維持治療。沙美特羅替卡松粉吸入劑是一種具有強效抗炎作用的藥物[1]，主要用于哮喘的治療。因此，本研究探討噻托溴銨粉霧劑聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑對ACOS老年患者肺功能、炎癥應激及血氣分析指標的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年6 月～2019 年6月收治的135 例哮喘-慢阻肺重疊老年患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組67 例和觀察組68 例。對照組男 35 例，女 32 例；年齡 60～73 歲，平均（66.50±3.41）歲；病程 4～10 年，平均（7.01±1.22）年。觀察組男 37 例，女 31 例；年齡 61～72 歲，平均（66.52±3.37）歲；病程 5～11 年，平均（7.08±1.04）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：所有入院患者符合ACOS診斷標準[2]；患者配合常規(guī)檢查，肺功能分級≥3 級；患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準：在入院前服用其他抗生素；存在惡性腫瘤；合并心血管疾??；對本研究藥物過敏。

1.2 治療方法 對照組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑（注冊證號H20040311）經(jīng)口吸入，1 吸（50 μg）/次，每天早晚各1 次。觀察組在此基礎上增加噻托溴銨粉霧劑（國藥準字H20060454）治療，噻托溴銨粉霧劑18 μg/次，1 次 /d。兩組患者均治療 3 個月。

1.3 觀察指標 （1）肺功能指標：在患者治療前后，采用日本美能MINATO 肺功能檢查儀AS-507 檢測第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）、用力呼氣肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積/用力呼氣肺活量（FEV1/FVC）。（2）炎癥介質(zhì)：治療前后，對患者空腹采取靜脈血3 ml 置于促凝管內(nèi)，以3 000 r/min，10 min 進行離心，分離血清，用免疫層析法檢測C 反應蛋白（CRP），用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -6（IL-6）水平。（3）血氣分析指標：治療前后，抽取患者動脈血，采用全自動血氣分析儀檢測二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）。（4）臨床療效：肺功能恢復不明顯，臨床癥狀未消失，半年復發(fā)＞2 次表示無效；肺功能恢復30%～50%，臨床癥狀消失，半年內(nèi)復發(fā)次數(shù)≤2 次表示有效；肺功能恢復50%以上，臨床癥狀完全消失，半年內(nèi)未復發(fā)表示顯效?？傆行?顯效+有效。（5）藥物安全性：根據(jù)患者服藥后，發(fā)生口干、心悸、咽部腫痛等并發(fā)癥評估藥物安全性。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SSPS21.0 統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)用（）表示，采用t檢驗，以P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后肺功能指標比較 治療前兩組肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組FEV1%、FVC、FEV1/FVC 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肺功能指標比較（）

表1 兩組治療前后肺功能指標比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

FEV1/FVC（%）治療前 治療后觀察組對照組組別nFEV1（%）治療前 治療后FVC（L）治療前 治療后68 67 t P 41.21±4.17 41.23±4.20 0.027 8 0.488 9 71.79±3.40*60.07±3.45*19.879 4 0.000 0 2.24±0.15 2.23±0.17 0.362 5 0.358 8 3.50±0.23*2.64±0.21*22.678 0 0.000 0 52.07±3.11 52.10±3.12 0.055 9 0.477 7 61.43±3.55*54.49±3.50*11.436 5 0.000 0

2.2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較 治療前兩組炎癥介質(zhì)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組 CRP、TNF-α、IL-6 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（）

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

IL-6（ng/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n CRP（mg/L）治療前 治療后TNF-α（ng/L）治療前 治療后68 67 t P 20.49±5.10 20.53±5.11 0.045 5 0.481 9 6.39±1.07*17.18±1.27*53.414 3 0.000 0 46.28±14.50 46.33±14.52 0.020 0 0.492 0 13.28±5.00*27.05±5.42*15.346 2 0.000 0 38.59±10.72 38.62±10.77 0.016 2 0.493 5 10.03±3.04*24.36±3.14*26.940 7 0.000 0

2.3 兩組治療前后血氣分析比較 治療前兩組PaCO2、PaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組PaCO2、PaO2水平較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血氣分析比較（mm Hg，）

表3 兩組治療前后血氣分析比較（mm Hg，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

PaO2治療前 治療后觀察組對照組組別 n PaCO2治療前 治療后68 67 t P 62.44±4.05 62.47±4.07 0.042 9 0.965 8 43.57±2.84*50.42±2.80*14.110 2 0.000 1 47.84±2.49 47.80±2.44 0.094 3 0.925 0 71.08±3.04*57.14±3.12*26.293 2 0.000 1

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組無效3 例，有效27 例，顯效 38 例，治療總有效率為 95.59%（65/68）；對照組無效15 例，有效32 例，顯效20 例，總有效率為77.61%（52/67），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組藥物安全性比較 觀察組出現(xiàn)口干2 例，心悸0 例，咽部腫痛1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.41%；對照組出現(xiàn)口干1 例，心悸0 例，咽部腫痛1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.99%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

ACOS 是以持續(xù)氣流受限為特征的肺部疾病，具有哮喘和COPD 疾病的共同特點。哮喘由過敏原、呼吸道病毒感染、氣候轉(zhuǎn)變、空氣污染等致敏因素造成，常在夜間或清晨出現(xiàn)，常在接觸過敏原后發(fā)生；COPD 主要是由于化學物質(zhì)、粉塵、長期吸煙等有害物質(zhì)造成，常在活動后出現(xiàn)[3]。ACOS 疾病主要表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙，臨床癥狀為慢性咳嗽、咳痰和喘息，呼氣延長有哮鳴音；氣道分泌物以中性粒細胞和嗜酸粒細胞為主。目前分辨哮喘、COPD 和ACOS 疾病尚無明確方法，如患者同時出現(xiàn)哮喘和COPD 的臨床癥狀，可診斷為ACOS。

ACOS 患者是由空氣污染和有害物質(zhì)導致的咳嗽、喘息，血液中嗜酸性粒細胞和中性粒細胞含量增加，進而影響患者的肺功能和血氣分析，升高炎癥介質(zhì)水平。ACOS 患者在 CRP、TNF-α、IL-6 等炎癥介質(zhì)和多種炎癥細胞的作用下，會造成細胞功能出現(xiàn)障礙，細胞外基質(zhì)遭到破壞，從而改變了支氣管平滑肌功能，導致氣流受阻，肺功能嚴重損傷[4]。本研究結果顯示，治療后對照組CRP、TNF-α、IL-6 水平均得到降低。提示沙美特羅替卡松粉吸入劑可降低炎癥介質(zhì)水平。分析認為，沙美特羅替卡松粉吸入劑，是聯(lián)合吸入皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑，治療可逆性阻塞性氣道疾病。本藥物含有沙美特羅和丙酸氟替卡松成分，沙美特羅可控制癥狀，對患者機體吸入過敏原后速發(fā)反應進行抑制[5]；丙酸氟替卡松具有改善肺功能和避免病情惡化，對肺內(nèi)產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素具有抗炎作用。該藥物主要用于治療哮喘，作用于鼻黏膜時，無法檢測出全身性活性，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用較小。對照組單獨采用沙美特羅替卡松粉吸入劑可有效降低機體內(nèi)炎癥反應，但對提高肺功能改善效果不理想。本研究結果顯示，觀察組臨床治療總有效率為95.59%，高于對照組77.61%，炎癥介質(zhì)水平、肺功能指標、血氣分析指標致善均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示噻托溴銨粉霧劑聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑可提高患者肺功能，降低炎癥介質(zhì)水平，改善血氣，臨床療效顯著。噻托溴銨粉霧劑是一種支氣管擴張劑，適用于COPD 維持治療，長效的抗膽堿能藥物，對 M1、M2、M3、M4、M5五種受體具有親和性，其和支氣管平滑肌M3受體結合，對支氣管平滑肌起到擴張作用，可提高患者的深呼氣量，降低呼氣末容積，進而緩解肺功能壓力，呼吸困難癥狀得到有效控制[6]。觀察組采用兩種藥物聯(lián)合使用，能夠進一步緩解咳嗽、喘息等癥狀，改善患者支氣管平滑肌功能，使炎癥介質(zhì)水平有效降低，提高患者肺功能恢復。用藥后兩組不良反應無明顯差異，提示采用噻托溴銨粉霧劑聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，安全性較高。綜上所述，噻托溴銨粉霧劑聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑通過抑制機體吸入過敏原速發(fā)反應和擴張支氣管平滑肌對ACOS 老年患者治療，可有效降低炎癥介質(zhì)水平，提高肺功能和血氣恢復，提高臨床總有效率，藥物安全性較高。