王建安 劉中勇

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2017 級碩士研究生 南昌330004；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

動脈粥樣硬化（Atheroscleerosis, AS）是一組動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種[1]，動脈粥樣硬化性疾病可累及全身，是心血管病致死、致殘的主要原因。隨著近些年來社會的不斷發(fā)展，民眾的物質(zhì)生活水平不斷提高，生活及飲食習(xí)慣都發(fā)生了改變。據(jù)相關(guān)研究報告顯示[2～3]，動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病率仍在上升，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）的死亡率總體呈上升趨勢，特別是農(nóng)村急性心肌梗死的死亡率明顯超過城市地區(qū)，它給國民健康帶來了巨大的危害。當(dāng)前西醫(yī)在治療動脈粥樣硬化上主要采取調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集及溶栓抗凝等治療手段，此類藥物在應(yīng)用中常產(chǎn)生肌肉損害、肝損害和消化道出血等一系列的副作用。

導(dǎo)師劉中勇，二級教授，主任中醫(yī)師，江西省名中醫(yī)，從事內(nèi)科臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作30 多年，專長于心腦血管疾病及急危重癥的診治。從事臨床工作幾十余年來，通過對動脈樣硬化病因病機(jī)的分析、臨床辨證論治及對濁邪理論的探析，對動脈粥樣硬化的治療經(jīng)驗豐富，形成了獨特的治則與治法。導(dǎo)師作為省名中醫(yī)，是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的杰出代表，對其經(jīng)驗及學(xué)術(shù)思想的總結(jié)，可以豐富中醫(yī)理論體系，促進(jìn)中醫(yī)的學(xué)術(shù)進(jìn)步。因此，本文通過數(shù)據(jù)挖掘方法分析了劉中勇教授治療動脈粥樣硬化的用藥規(guī)律、學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗，對動脈粥樣硬化的診療及中醫(yī)藥傳承具有重要的意義?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 處方來源 選擇 2017 年 9 月 ～2019 年 12 月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管病科劉中勇教授治療動脈粥樣硬化性疾病門診病案、住院患者病案及既往發(fā)表的論文或論著作為研究資料。

1.2 處方篩選

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《國際動脈粥樣硬化學(xué)會（IAS）立場報告指南》（2013 年版）[4]、《內(nèi)科學(xué)》[1]教材，結(jié)合江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院頸動脈彩超參考值指標(biāo)和康普樂早期動脈硬化檢測制定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 頸動脈 - 股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（Catroid-Femoral Artery Pulse Wave Velocity,CF-PWV）＞8 m/s； 頸 動 脈 內(nèi) 膜 - 中 膜 厚 度（Intima-Media Thickness, IMT）≥1.0 mm 或有粥樣斑塊；多普勒超聲、胸片、磁共振成像（MRI）、動脈造影等檢查結(jié)果提示存在大動脈硬化，大動脈包括主動脈、頸動脈、肱動脈、冠狀動脈、顱內(nèi)動脈、腹主動脈、髂動脈、腎動脈等。

1.2.2 病例的納入標(biāo)準(zhǔn) 符合動脈粥樣硬化西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病案完整，具有體征、癥狀、舌脈、處方等信息。

1.2.3 病例的排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合動脈粥樣硬化西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及病案信息殘缺者。

1.3 處方錄入方法 將篩選出的處方錄入由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供的中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）中，且為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，藥物根據(jù)產(chǎn)地及炮制方法分開錄入，數(shù)據(jù)的審核由雙人負(fù)責(zé)并通過軟件中的處方分析功能分析用藥規(guī)律。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

1.4.1 藥物頻次統(tǒng)計方法 將獲取的動脈粥樣硬化疾病處方的數(shù)據(jù)，通過“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”模塊中的“頻次統(tǒng)計”獲得藥物出現(xiàn)頻次的結(jié)果，并將之導(dǎo)出。

1.4.2 組方規(guī)律分析方法 將“支持度個數(shù)”（表示所有方劑中藥物同時出現(xiàn)的次數(shù)）設(shè)置為64，“置信度”設(shè)置為1，并將獲取的藥物組合頻次結(jié)果導(dǎo)出。

1.4.3 新方分析方法 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則及無監(jiān)督的熵層次聚類分析，將相關(guān)度設(shè)置為7，懲罰度設(shè)為2，提取出核心組合及新方。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次分析結(jié)果 數(shù)據(jù)中藥物使用次數(shù)超過100 次的有16 味，將其按使用頻次由高到低進(jìn)行排列，前10 位藥物分別為川芎、黨參、炙甘草、白術(shù)、法半夏、酸棗仁、茯苓、柴胡、陳皮、白芍。使用次數(shù)為前20 位的藥物見表1。

表1 藥物頻次分析結(jié)果（次）

2.2 組方規(guī)律分析結(jié)果 將基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的藥物組合出現(xiàn)次數(shù)由高到低依次排列，前5 位的藥對組合為“川芎-酸棗仁”“白術(shù)-茯苓”“炙甘草-黨參”“白芍-柴胡”“川芎-黨參”，其中出現(xiàn)頻次在90次以上的共有27 對，見表2。將支持度個數(shù)設(shè)為64，置信度為1，分析藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則，結(jié)果見表3；其可視化網(wǎng)絡(luò)視圖見圖1。

表2 藥物組合出現(xiàn)次數(shù)分析結(jié)果（次）

表3 處方藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度個數(shù)＞64，置信度=1）

圖1 支持度個數(shù)為64 條件下的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.3 基于熵聚類的組方規(guī)律及新方分析結(jié)果

2.3.1 藥物關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果 根據(jù)樣本量的大小，結(jié)合不同參數(shù)對應(yīng)數(shù)據(jù)的判讀，將其相關(guān)度設(shè)置為7、懲罰度設(shè)為2，進(jìn)行數(shù)據(jù)聚類分析，得到處方中藥物間的藥對系數(shù)。藥對系數(shù)＞0.025 的藥對見表4。

表4 藥物關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果

2.3.2 基于復(fù)雜系統(tǒng)聚類分析的藥物核心組合分析結(jié)果 以藥物關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，相關(guān)度設(shè)為7、懲罰度為2，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析，得出14 個藥物核心組合。見表5。

表5 基于復(fù)雜系統(tǒng)聚類分析的藥物核心組合分析結(jié)果

2.3.3 基于無監(jiān)督的熵聚類分析得出的新處方結(jié)果 基于核心藥物組成的基礎(chǔ)上，使用無監(jiān)督的的熵層次聚類算法，獲得7 個新處方。見表6；關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖見圖2。

表6 基于無監(jiān)督的熵聚類分析得出的新處方結(jié)果

圖2 相關(guān)度為7，懲罰度為2 的核心組合關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討論

本研究旨在分析劉中勇教授治療動脈粥樣硬化疾病的用藥規(guī)律，數(shù)據(jù)分析顯示，使用次數(shù)較高的藥物有川芎、黨參、炙甘草、白術(shù)、法半夏、酸棗仁、茯苓、柴胡、陳皮、白芍；前5 位高頻藥對組合為川芎-酸棗仁”“白術(shù)-茯苓”“炙甘草-黨參”“白芍-柴胡”“川芎-黨參；置信度為1 的關(guān)聯(lián)規(guī)則包括“枇杷葉→郁金”“遠(yuǎn)志→酸棗仁”“黃芩，黨參→法半夏”等；核心組合有“白芍-柴胡-枳殼”“白芍-柴胡-茯苓”“連翹-杏仁-蘆根”等；新方有“白芍-柴胡-枳殼 - 茯苓”“連翹- 杏仁 - 蘆根- 木蝴蝶 - 青果”“黨參-菊花-炙甘草-天麻-澤瀉”等。

對劉中勇教授治療動脈粥樣硬化性疾病的處方進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，其中常出現(xiàn)“川芎-酸棗仁”“白術(shù)-茯苓”“炙甘草-黨參”等配伍。此類疾病患者常出現(xiàn)睡眠不佳或神不得安的癥狀，酸棗仁味酸，入肝膽、心經(jīng)，可有養(yǎng)血調(diào)肝、寧心安神之效?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之”，以川芎之辛溫可疏肝氣，川芎與酸棗仁配伍，既補(bǔ)肝體，又遂肝用，可有疏肝養(yǎng)血、寧心安神之用。白術(shù)與茯苓相配伍，是較為常用的藥對組合，如四君子湯、參苓白術(shù)散等方，其中白術(shù)味甘性溫，直入脾經(jīng)，擅健脾益氣以燥濕，正如《醫(yī)學(xué)求是》云：“脾燥得升”；而茯苓甘淡能滲利水濕，兩藥相和，長于健脾土益脾氣，得以運化水濕，使痰無以生，脾胃可發(fā)揮其升清降濁的正常生理功能。

關(guān)聯(lián)規(guī)則得出較為經(jīng)典的藥物組合有“黃芩，柴胡→法半夏”“黃芩，黨參→法半夏”。兩組藥物均出自于《傷寒論》中的經(jīng)典方劑小柴胡湯中，其中柴胡透肝膽少陽之邪兼宣暢氣機(jī)郁滯，黃芩苦寒燥濕，泄少陽之邪熱，兩者一升一降，使肝經(jīng)氣機(jī)通暢，邪熱有路得出，佐以黨參半夏之溫，一則制柴胡黃芩之寒，二可益氣扶正、降逆和中，無使肝氣太過橫犯脾胃以緩脾急?！睹麽t(yī)雜著》記載“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，氣不行則血不行，肝氣郁滯日久，則形成血瘀，痹阻脈絡(luò)，進(jìn)而引發(fā)心脈不暢，故應(yīng)用上述藥物疏肝行氣，可使氣血得以運行，亦可治療心之脈絡(luò)瘀阻。

基于熵聚類分析法得到了一系列藥物關(guān)聯(lián)度較高的藥對，其中兩組關(guān)聯(lián)系數(shù)最高的藥對為柴胡與酸棗仁、柴胡與天麻。這兩組藥物體現(xiàn)了劉中勇教授擅從肝經(jīng)入手來論治動脈粥樣硬化性疾病所出現(xiàn)的夜寐難安及頭暈?zāi)垦５陌Y狀。肝為木臟，性喜調(diào)達(dá)，主疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)，維持人正常的情志舒暢。倘若氣機(jī)郁滯，疏泄失度，日久則易氣郁化火，火熱煎灼陰血，導(dǎo)致陰血虧虛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“肝藏血，心行之”，火熱上擾于心且兼陰血虧虛失其所養(yǎng)，則心神不能內(nèi)守，出現(xiàn)心煩失眠，急躁易怒或神魂不安的癥狀。而酸棗仁味酸，性甘平，入肝、心經(jīng)，可養(yǎng)陰血以補(bǔ)肝體兼安心寧神；柴胡疏肝解郁兼清里熱，兩藥合用可養(yǎng)血清熱，疏肝解郁，致心血得養(yǎng)且心神得安。柴胡與天麻相配伍，可治療因肝郁氣滯化火，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)熱上擾清竅，發(fā)為頭暈?zāi)垦５牟“Y。柴胡疏通肝經(jīng)郁滯；而天麻乃“肝經(jīng)氣分之藥”，《本草綱目》記載：“天麻乃定風(fēng)草，故為治風(fēng)之神藥”，凡肝風(fēng)內(nèi)動，頭暈?zāi)垦＃搶嵕捎?，故柴胡與天麻相伍可有疏肝解熱、平肝熄風(fēng)之效。

基于無監(jiān)督熵層次聚類分析得出的7 張新處方，體現(xiàn)出了劉中勇教授治療動脈粥樣硬化性疾病的用藥思路。例如新方1“白芍-柴胡-枳殼-茯苓”，取逍遙散之意，柴胡辛散，疏肝解郁，透邪解熱兼引清氣上升；白芍味酸可斂陰養(yǎng)血以柔肝，二者收散相宜，體現(xiàn)了肝臟“體陰而用陽”之特性，且疏肝以緩脾急；加入茯苓以滲濕健脾土，使無“肝旺克脾土”之礙，且脾氣健旺則氣血生化有源，統(tǒng)血有權(quán)，使肝有所藏，肝脾相互協(xié)同，氣血才能運行通暢；再以枳殼理氣健脾化痰除痞，利胸中之氣。全方有疏肝健脾、養(yǎng)血理氣的功效，適合肝郁氣滯兼有痰濕的動脈粥樣硬化性患者。新方5“路路通-徐長卿-蘇木-地龍”，此方中徐長卿與蘇木擅于活血解毒；路路通長于祛風(fēng)通絡(luò)，利水除濕；地龍則加強(qiáng)了前3 種藥物活血解毒，化痰通絡(luò)的功能。此方適合加減應(yīng)用于痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈不通的患者。

本研究通過對320 份臨床病案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，總結(jié)出如下經(jīng)驗：導(dǎo)師認(rèn)為動脈粥樣硬化病位主要在于血脈，與心、腎、肝、脾等相關(guān)；疾病發(fā)展中以脾虛不運、濁邪內(nèi)生為主要病機(jī)，痰濁、瘀血、熱毒為重要的致病因素，屬本虛標(biāo)實證。在治療時應(yīng)重視健脾益氣及祛濕化濁的治法，同時強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)辨證，根據(jù)病情靈活運用疏肝理氣、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、清熱泄毒等治療方法。