朱林 肖樹森 陳寶相

（安徽省阜南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 阜南236300）

慢性淚囊炎是常見的眼科疾病，多繼發(fā)于慢性結(jié)膜炎性反應(yīng)或鼻淚管狹窄，患者可出現(xiàn)溢淚、溢膿以及局部紅腫、糜爛等臨床癥狀的反復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重者甚至引發(fā)角膜炎及角膜潰瘍[1]。手術(shù)是治療慢性淚囊炎的主要方法，而鼻內(nèi)鏡技術(shù)具備視野清晰、損傷小、不造成皮膚瘢痕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前已在手術(shù)治療慢性淚囊炎中廣泛應(yīng)用[2～3]。但對于部分合并小淚囊的患者，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)操作難度較大，治愈率也相對較低，術(shù)后創(chuàng)面瘢痕組織增生等因素導(dǎo)致吻合口再閉鎖可導(dǎo)致手術(shù)失敗。如何提高慢性淚囊炎手術(shù)成功率仍是目前鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)領(lǐng)域關(guān)注的重點。本研究對接受鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療的慢性淚囊炎患者采用改良鼻腔黏膜瓣處理方法，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月～2019 年8 月安徽省阜南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的接受鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療的68 例慢性淚囊炎患者為研究對象，根據(jù)不同鼻腔黏膜瓣處理方法分為對照組30 例和研究組38 例。對照組年齡34～71歲，平均年齡（41.9±7.5）歲；男 5 例，女 25 例；病程9 個月 ～5 年，平均病程（3.9±1.3）年；伴有淚囊漏 4例，合并鼻息肉/ 慢性鼻竇炎4 例。研究組年齡32～75 歲，平均年齡（42.4±7.8 歲）；男 6 例，女 32例；病程 7 個月 ～6 年，平均病程（4.3±1.2）年；伴有淚囊漏3 例，合并鼻息肉/慢性鼻竇炎5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用1%利多卡因與0.1%腎上腺素進行眼眶內(nèi)滑車上神經(jīng)、鼻內(nèi)篩前神經(jīng)阻滯麻醉及鼻腔鼻丘處黏膜浸潤麻醉。通過鼻內(nèi)鏡下輔助鼻腔外側(cè)壁投影確定淚囊位置。對照組采用鼻腔黏膜瓣處理方法。切開鼻腔黏膜后將黏膜瓣往后推移，暴露淚骨，保存黏膜瓣。采用咬骨鉗作5 mm×8 mm 大小骨窗，暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，探針頂壓淚囊后沿骨窗邊緣行內(nèi)側(cè)壁垂直切開，采用顯微剪橫剪淚囊瓣上下緣，切開后的淚囊瓣向鼻腔方向翻轉(zhuǎn)后與鉤突處鼻黏膜吻合。完成后將原鼻黏膜瓣復(fù)位對面骨面，于創(chuàng)面涂抹少量妥布霉素地塞米松眼膏，采用膨脹海綿填塞固定吻合口，鼻腔填塞油紗條后結(jié)束手術(shù)。研究組采用“Y”型改良鼻黏膜瓣處理方法。淚囊開放方法同對照組，保留鼻腔黏膜瓣，依據(jù)內(nèi)壁黏膜瓣淚囊大小進行淚囊壁切開，淚囊黏膜瓣鋪平后進行淚囊前后創(chuàng)面充分覆蓋；根據(jù)殘留骨創(chuàng)面從前之后行鼻腔黏膜瓣切開，得到“Y”形黏膜瓣，覆蓋淚囊上方的鼻腔裸露骨面、殘留骨創(chuàng)面覆蓋，采用止血海綿進行淚囊窩內(nèi)填，保持黏膜瓣不移位。兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用典必殊滴眼液點眼，抗生素及止血藥全身應(yīng)用持續(xù)3 d，術(shù)后第3 天取出鼻腔填塞物，加用布地奈德鼻噴劑噴鼻（每天1 次），呋麻滴鼻液滴鼻（每天2 次），連續(xù)1 個月后停藥。術(shù)后1 個月內(nèi)每周進行1 次淚道沖洗，1 個月后每月進行1 次淚道沖洗，直至術(shù)后3 個月結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者手術(shù)時間。（2）術(shù)后6 個月，評價兩組患者手術(shù)效果。治愈：內(nèi)鏡下可見淚囊造口形成，患者癥狀消退，淚道沖洗無阻礙；好轉(zhuǎn)：內(nèi)鏡下可見造口與上皮化，溢膿流淚等癥狀顯著好轉(zhuǎn)，淚道在大力沖洗下可通暢；無效：未能達(dá)到治愈、好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用（）進行描述，采用t檢驗；分類資料采用率進行描述，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較 研究組與對照組手術(shù)時間分別為（42.9±6.3）min、（39.8±7.1）min，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（t=1.894，P=0.063）。

2.2 兩組手術(shù)效果比較 研究組手術(shù)總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較

3 討論

慢性淚囊炎為眼科常見病、多發(fā)病，經(jīng)典淚囊鼻腔吻合術(shù)為早年間的首選方案，手術(shù)成功率較高，但可造成明顯的淚囊區(qū)瘢痕，對患者外觀產(chǎn)生影響，在女性患者中接受度較低，且術(shù)后患者炎癥反應(yīng)及鼻腔黏膜水腫嚴(yán)重，需較長的康復(fù)時間。鼻眼相關(guān)外科技術(shù)研究與發(fā)展促使鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)有效解決了上述問題，鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)成為近年來治療慢性淚囊炎的優(yōu)先選擇[4]，臨床效果得到了廣泛認(rèn)可，并發(fā)展出鼻腔淚囊造口、置管法、鼻黏膜瓣、淚囊瓣銀夾鉗夾法等多種技術(shù)方法。無論何種術(shù)式，手術(shù)的主要目的均為吻合淚囊黏膜和鼻黏膜，重建引流通道，進而恢復(fù)淚道淚液排出功能。淚囊大小與手術(shù)成功率關(guān)系密切。研究顯示，正常淚囊容積為20 mm3，矢狀徑與水平徑分別為 4～8 mm、2～3 mm[5]。淚囊大小正?；颊咧谱鞔蠊谴翱蓪崿F(xiàn)更好的術(shù)中暴露，方便術(shù)者制作更大的淚囊瓣，降低術(shù)后閉塞風(fēng)險；但小淚囊患者即便術(shù)中擴大骨窗也無法得到更大的淚囊開口，且術(shù)后受黏膜瓣的增生、牽拉愈合等因素的影響，再次閉塞的風(fēng)險仍然較高[6～7]。總體而言，大骨窗對吻合口的形成并無實際意義，甚至可能導(dǎo)致更多的黏膜肉芽組織增生，提升術(shù)后吻合口閉塞的發(fā)生率。因此本研究中采用的骨窗大小均為5 mm ×8 mm 骨窗，較好地契合了手術(shù)需求[8～10]。

無論何種手術(shù)方案，預(yù)防吻合口再次閉鎖均為保障手術(shù)效果的關(guān)鍵。術(shù)中暴露骨質(zhì)創(chuàng)面、黏膜缺失、異物刺激等因素均可導(dǎo)致術(shù)后黏膜瘢痕組織增生和炎性肉芽組織生長，引發(fā)吻合口狹窄和閉鎖，給予“Y”鼻腔黏膜瓣可減少骨創(chuàng)面的面積與瘢痕形成。在常規(guī)的內(nèi)鏡手術(shù)中淚囊黏膜與鼻腔黏膜進行吻合，僅對其中一個側(cè)面夾閉，其他骨面被裸露在外，術(shù)后創(chuàng)口愈合時易形成炎性肉芽組織生長和瘢痕組織增生，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。本研究針對上述問題進行了改良，給予研究組患者“Y”形鼻黏膜瓣處理，將鼻腔黏膜瓣的蒂部置于后方，淚囊開放后依據(jù)實際特征進行創(chuàng)面覆蓋，切開鼻腔黏膜瓣后將上瓣覆蓋在淚囊上方裸露骨質(zhì)表面，可減少骨面瘢痕，而淚囊后壁淚囊瓣的覆蓋可預(yù)防其對吻合口的阻塞，利于吻合口的形成，減少狹窄、再閉鎖的發(fā)生，利于吻合口的開放。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)總有效率高于對照組，兩組手術(shù)時間比較無顯著性差異，提示改良“Y”鼻腔黏膜瓣處理技術(shù)可有效提升鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)成功率，且并未增加手術(shù)時間。改良“Y”黏膜瓣處理的主要優(yōu)勢包括兩個方面：（1）利于一期愈合，可減少鼻腔裸露骨質(zhì)表面炎性肉芽組織及瘢痕組織的形成，降低術(shù)后狹窄及再閉鎖的發(fā)生率；（2）術(shù)后無需在吻合口位置放置特殊材料，可減少異物刺激導(dǎo)致的炎性肉芽生長與手術(shù)創(chuàng)面感染，提高手術(shù)成功率。綜上所述，改良“Y”鼻腔黏膜瓣處理技術(shù)可提高鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)成功率，具備較高的應(yīng)用價值。