王明進(jìn) 丁辰 宋丙寅 劉慶軍

（1 山東省乳山市中醫(yī)院外3 科 乳山264500；2 山東省乳山市銀灘醫(yī)院外科 乳山264512）

急性大面積腦梗死屬于常見腦血管疾病，高脂血癥、高血壓病、糖尿病患者發(fā)病率更高。近年來，腦血管疾病發(fā)病人群逐漸趨向年輕化，發(fā)病率日漸升高，病變范圍廣，嚴(yán)重威脅患者生命安全。在大面積腦梗死治療中，大骨瓣減壓術(shù)被廣泛應(yīng)用，但關(guān)于大骨瓣減壓術(shù)后是否縫合硬膜臨床還存在較大爭議。研究表明，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓可有效改善大面積腦梗死癥狀，有助于腦部功能恢復(fù)[1]。本研究選取我院收治的100 例大面積腦梗死患者為研究對象，對標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的治療效果進(jìn)行了分析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月～2019 年2 月收治的100 例大面積腦梗死患者作為研究對象，按照治療方式的不同分為對照組與觀察組，每組50 例。對照組中26 例為男性，24 例為女性；年齡13～66歲，平均年齡（39.5±5.7）歲；23 例為外傷所致，27 例為自發(fā)性腦梗死。觀察組中24 例為男性，26 例為女性；年齡 15～68 歲，平均年齡（41.5±5.3）歲；25 例為外傷所致，25 例為自發(fā)性腦梗死。兩組患者的年齡、性別、患病原因等一般資料相比較均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者家屬已閱讀研究內(nèi)容，自愿參與并在知情同意書上簽字。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：腦部CT 檢查確診為大面積腦梗死患者；顱內(nèi)壓在35 mm Hg 以上，中線結(jié)構(gòu)移位在5 mm 以上者；保守治療無效者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腦部器質(zhì)性疾病者；患有良惡性腫瘤者；患有血管神經(jīng)疾病者；患有精神疾病者；認(rèn)知功能不全者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)治療?；颊弑３盅雠P位，全身麻醉后觀察腦梗死位置，取額顳頂合適位置作切口，顳骨、蝶骨嵴外使用鉗鋏切除1/3，使顱窩底、骨床邊緣充分暴露；在骨窗邊緣懸吊硬膜，將硬腦膜組織切開，使腦梗死組織膨出部分充分暴露，止血后對顳肌瓣進(jìn)行復(fù)位，留置引流管，無需縫合硬膜，僅對帽狀腱膜、頭皮進(jìn)行縫合。

1.3.2 觀察組 行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療。患者保持仰臥位，全身麻醉后取耳前1.5 cm 左右位置作切口，顳骨、蝶骨嵴外使用鉗鋏切除1/3，避免對骨瓣位置血管造成壓迫，同時使顳葉、額葉充分暴露；在腦部正中線-前額發(fā)際1/4-耳廓上-后上方頂骨正中線，取頂骨瓣正中線矢狀竇旁1 cm 左右位置作切口，以顳前部作為起點(diǎn)，T 字形切開硬腦膜，對腦部側(cè)裂靜脈、硬腦膜進(jìn)行減壓，對顳肌進(jìn)行復(fù)位，止血后縫合頭皮切口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[2]對兩組治療前及治療后3 d、1 周、2 周恢復(fù)程度進(jìn)行評分，評分內(nèi)容包括語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動。最高得分為15 分，患者恢復(fù)程度與GCS 評分結(jié)果呈正比。（2）采用CT 對治療前及治療后3 d、1 周、2周兩組腦梗死病灶面積進(jìn)行檢查[3]。（3）觀察兩組并發(fā)癥（腦水腫、腦脊液漏、中樞性發(fā)熱、顱內(nèi)感染）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間段GCS 評分對比 治療前、治療后3 d，兩組GCS 評分相比較無明顯差異（P＞0.05）；治療 1 周、2 周后，觀察組 GCS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間段GCS 評分對比（分，）

表1 兩組不同時間段GCS 評分對比（分，）

組別 n 治療前 治療后3 d 治療后1 周 治療后2 周觀察組對照組50 50 t P 5.73±0.22 5.67±0.72 0.436 5 0.664 1 4.74±0.53 4.65±0.65 0.587 7 0.559 0 7.48±1.79 5.93±1.54 3.595 3 0.000 7 9.98±2.32 6.30±1.54 7.238 4 0.000 0

2.2 兩組不同時間段腦梗死病灶面積對比 治療前、治療后3 d，兩組腦梗死病灶面積相比較無明顯差異（P＞0.05）；治療 1 周、2 周后，觀察組腦梗死病灶面積低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間段腦梗死病灶面積對比（mm2，）

表2 兩組不同時間段腦梗死病灶面積對比（mm2，）

組別 n 治療前 治療后3 d 治療后1 周 治療后2 周觀察組對照組50 50 t P 75.41±1.22 75.36±1.65 0.172 2 0.863 6 74.60±1.21 74.68±1.84 0.256 8 0.797 8 65.39±1.42 71.43±1.36 21.721 5 0.000 0 56.30±1.24 69.89±1.34 52.634 8 0.000 0

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%，明顯低于對照組的24.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

臨床將大腦半球梗死面積達(dá)到1/2～2/3 劃分為大面積腦梗死，患者多因顱內(nèi)動脈主干出現(xiàn)閉塞情況，導(dǎo)致動脈供血異常，顱內(nèi)組織缺血、缺氧，引起顱內(nèi)壓增高、腦水腫，患病率達(dá)到30%～80%，如不及時采取治療措施，還可能發(fā)展為急性腦疝，致使患者腦部功能嚴(yán)重受損，出現(xiàn)致殘、致死[3～5]。目前，大面積腦梗死治療方式主要以內(nèi)科保守治療、標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓術(shù)及常規(guī)骨瓣減壓術(shù)為主。內(nèi)科保守治療包含降低顱內(nèi)壓、吸氧、擴(kuò)容、抗血小板聚集等，但內(nèi)科保守治療無法徹底改善腦水腫、腦組織壓迫、顱內(nèi)高壓等[6]。相較于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)通過去骨瓣對腦部側(cè)裂靜脈和硬腦膜進(jìn)行減壓，使腦部靜脈回流量增加，以避免血液回流所致的靜脈血栓，降低腦梗死再發(fā)風(fēng)險。而切除蝶骨嵴中外骨瓣，可促進(jìn)腦部血流回流，使側(cè)裂池開放，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)，避免因腦內(nèi)其他組織缺血、缺氧而出現(xiàn)大面積梗死，提高患者搶救成功率，避免腦脊液漏、術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生[7～8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后3 d，兩組GCS 評分、腦梗死病灶面積相比較，無明顯差異（P＞0.05）；治療1 周、2 周后，觀察組GCS 評分高于對照組，腦梗死病灶面積低于對照組，且并發(fā)癥更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這主要是由于手術(shù)對患者腦部造成了二次創(chuàng)傷，術(shù)后3 d 內(nèi)，因手術(shù)影響，患者機(jī)體存在應(yīng)激反應(yīng)，故患者GCS 評分、腦梗死病灶面積無明顯改善，采取抗凝血治療后，患者GCS 評分、腦梗死病灶面積可得到明顯改善[9～10]。綜上所述，大面積腦梗死后采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療可縮小腦梗死病灶面積，減少并發(fā)癥，縮短患者恢復(fù)進(jìn)程。