劉志濤 劉剛

（河南省直第三人民醫(yī)院眼科 鄭州450052）

增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（Proliferative Diabetic Retinopathy,PDR）是糖尿病進(jìn)展至后期常見的微血管并發(fā)癥，也是主要致盲性眼病。隨著我國(guó)糖尿病患病率不斷增加，病程延長(zhǎng)，PDR 患病率不斷增加[1]。全視網(wǎng)膜激光光凝是治療PDR 主要手段，能夠延緩病情進(jìn)展，緩解視力下降，促使新生血管萎縮。但全視網(wǎng)膜激光光凝單一治療并不能解決所有問題，而是需要聯(lián)合多種方法，以提升PDR 治療效果。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是造成新生血管形成的始動(dòng)因子，是促使患者纖維血管膜增長(zhǎng)，引起玻璃體積血的主要原因[2]。我院采用雷珠單抗聯(lián)合激光治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年12 月～2019 年1 月收治的PDR 患者80 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組40 例（62 只眼），男 24 例（36 只眼），女 16 例（26 只眼）；年齡38～66 歲，平均（51.72±5.16）歲；糖尿病病程 5～17年，平均（10.61±1.46）年；Ⅲ期 18 只眼，Ⅳ期 26 只眼，Ⅴ期 18 只眼。觀察組 40 例（62 只眼），男 23 例（34 只眼），女 17 例（28 只眼）；年齡 38～65 歲，平均（52.05±5.21） 歲；糖尿病病程 5～17 年，平均（11.03±1.45）年；Ⅲ期 15 只眼，Ⅳ期 25 只眼，Ⅴ期22 只眼。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查結(jié)果，符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[3]中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）》[4]中 PDR 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無眼部疾病史，無青光眼、葡萄膜炎等；（3）能堅(jiān)持定期隨訪；（4）對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屈光間質(zhì)渾濁、眼周炎性病變者；（2）合并其他眼部疾病者；（3）伴嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者；（4）合并惡性腫瘤患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出研究者；（2）研究期間死亡者。

1.3 治療方法 對(duì)照組行全視網(wǎng)膜激光光凝治療，術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20110007）散瞳，4 g/L 奧布卡因滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20100128）表面麻醉。于角膜安裝廣角眼底接觸鏡，選用532 型激光治療儀，激光光斑為200～500 μm，曝光時(shí)間為 0.1～0.3 s，曝光強(qiáng)度 2～3 級(jí)光斑，激光能120～300 mW，兩相鄰光斑間距為一個(gè)光斑，于血管弓外至4 個(gè)象限周邊區(qū)行播散性光凝，呈黃色波長(zhǎng)或綠色波長(zhǎng)，光凝點(diǎn)數(shù) 400～700 個(gè)，分 2 次治療，與下次治療間隔時(shí)間為7 d。術(shù)后遵醫(yī)囑使用普拉洛芬滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133099）常規(guī)滴眼。觀察組行全視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合雷珠單抗治療，雷珠單抗治療前3 d 以左氧氟沙星滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020327）滴眼，每天 4 次；于激光光凝 3～7 d 前，于顳上角膜緣后3.5 mm 進(jìn)針，取雷珠單抗注射液（注冊(cè)證號(hào)S20140003）0.5 mg 注射于玻璃體腔，出針后棉簽壓迫2～3 min，包扎術(shù)眼，密切監(jiān)測(cè)眼壓，術(shù)后3 d 繼續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液滴眼。激光光凝術(shù)及術(shù)后用藥同對(duì)照組。兩組術(shù)后隨訪6 個(gè)月，定期復(fù)查眼底彩照、熒光血管造影及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前、術(shù)后4 周、術(shù)后6 個(gè)月最佳矯正視力、黃斑中心厚度；（2）比較兩組激光能量及光斑數(shù)；（3）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)青光眼、視網(wǎng)膜脫落、再出血、再增殖及高眼壓等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)數(shù)據(jù)采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后最佳矯正視力比較 兩組術(shù)前最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后最佳矯正視力比較（）

表1 兩組手術(shù)前后最佳矯正視力比較（）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后4 周 術(shù)后6 個(gè)月 F P觀察組對(duì)照組62 62 85.580 26.604 0.000 0.000 t P 0.27±0.15 0.26±0.18 0.336 0.737 0.49±0.12 0.40±0.16 3.543 0.001 0.70±0.14 0.56±0.15 5.373 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后黃斑中心厚度比較 兩組術(shù)前黃斑中心厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后黃斑中心厚度較術(shù)前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后黃斑中心厚度比較（μm，）

表2 兩組手術(shù)前后黃斑中心厚度比較（μm，）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后4 周 術(shù)后6 個(gè)月 F P觀察組對(duì)照組62 62 694.437 910.595 0.000 0.000 t P 490.54±154.02 486.79±156.71 0.134 0.447 352.78±124.36 427.96±128.75 3.307 0.001 251.63±134.85 369.72±125.43 5.049 0.000

2.3 兩組激光治療參數(shù)比較 觀察組激光能量、光斑數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組激光治療參數(shù)比較（）

表3 兩組激光治療參數(shù)比較（）

組別 n 激光能量（mW） 光斑數(shù)（個(gè)）觀察組對(duì)照組62 62 t P 345.87±34.28 458.76±35.26 18.104 0.000 1 785.69±124.36 2 489.91±135.49 30.151 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后未發(fā)生青光眼、視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥。觀察組發(fā)生1 只眼再出血，1 只眼高眼壓，并發(fā)癥發(fā)生率3.23%；對(duì)照組發(fā)生2 只眼再出血，1 只眼再增殖，2 只眼高眼壓，并發(fā)癥發(fā)生率8.06%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.134，P=0.715）。

3 討論

PDR 是糖尿病高危并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至喪失視力。激光光凝是治療PDR 常用方法，但30%以上患者因新生血管形成而致疾病復(fù)發(fā)[5]。激光光凝治療PDR 時(shí)，激光凝固效應(yīng)使視網(wǎng)膜缺血區(qū)形成瘢痕組織，降低視網(wǎng)膜耗氧量，新生血管因缺氧而逐漸消退，促使視網(wǎng)膜下液不斷吸收，減少病變血管滲漏[6]。但單純激光治療因視網(wǎng)膜水腫增厚，會(huì)相應(yīng)增加激光功率，影響黃斑恢復(fù)，而且全視網(wǎng)膜激光光凝治療后視網(wǎng)膜長(zhǎng)期處于缺血狀態(tài)，加重視網(wǎng)膜大分支血管等處血流供應(yīng)，加強(qiáng)了新生血管誘導(dǎo)因子的生成，難以消除新生血管，即有可能誘發(fā)再出血及復(fù)發(fā)。

雷珠單抗是血管生長(zhǎng)抑制單抗，相對(duì)分子量小，容易透過視網(wǎng)膜，生物利用度高。玻璃體腔注射雷珠單抗能相應(yīng)萎縮已發(fā)生的新生血管，減輕黃斑水腫，提高激光光凝治療效果。本研究中，觀察組術(shù)后4周、6 個(gè)月最佳矯正視力高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后4 周、6 個(gè)月黃斑中心厚度低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明激光光凝治療PDR 時(shí)，聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗能夠改善患者視力，降低黃斑水腫，這與陳圣文等[7]的研究結(jié)果相一致。分析原因?yàn)椴Ａw腔注射雷珠單抗能拮抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，促使其水平下降，相應(yīng)緩解黃斑水腫，改善視網(wǎng)膜血管功能。觀察組激光能量、光斑數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因是玻璃體腔注射雷珠單抗，在激光光凝前減輕黃斑水腫，使新生血管消退，使視網(wǎng)膜呈“干燥”狀態(tài)，便于激光光凝治療，降低激光能量，提高光斑恢復(fù)效果。另外激光光凝治療前新生血管萎縮，能相應(yīng)減少術(shù)后再出血率。玻璃體腔注射雷珠單抗也未增加術(shù)后并發(fā)癥，安全性高。綜上所述，采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變效果明顯，可較好改善患者視力，減輕黃斑水腫，同時(shí)增加激光治療簡(jiǎn)單度，安全性好。